1. الرئيسية
  2. ألبوم الصور
  3. مكتبة الفيديو
  4. اتصل بنا

عيادة الدكتور أيسر القدسي لطب وتجميل الأسنان

       
  القائمة الرئيسية
  1. من نحن ؟!
  2. النشاط العلمي للطبيب
  3. ثقافة مريض
  4. للأطباء
  5. ألبوم صور قبل العلاج وبعده
  6. مكتبة الفيديو
  7. Q&A
  تسجيل دخول المرضى
اسم المستخدم
كلمة المرور


الرئيسية > للأطباء > الإطباق

1- القوس الوجهي Facebows
 مفهوم القوس الوجهي والحاجة اليه عملياً 
وعدتكم بمحاولة تبسيط هذه مفهوم استخدام القوس الوجهي والمطبق نصف المعدل semi-adjustable articulator وساحاول ان اكون عند وعدي ما امكن

اتفقنا في المنشور الاول على اهمية استخدام هاتين الاداتين في العيادة السنية وخصوصا عندما نتعامل مع جسور طويلة long span bridges او عندما يراد تغيير البعد العامودي increase OVD او في حالات اعادة بناء الفم oral rehabilitation وتغيير شكل قيادة الفك Changes the anterior guidance ...الخ

الان ماهو مفهوم القوس الوجهي facebow؟
هو عبارة عن اداة ذات شكل U caliper like تستخدم ببساطة لتسجيل علاقة اسنان الفك العلوي maxillary teeth بمفصل الفك TMJ (دعوكم من العبارات الرنانة التي تستخدمها معظم الكتب في هذا المجال) مما سيسهل لنا عملية تثبيت المثال العلوي للفك على المطبق articulator بشكل صحيح مع علاقته مع مفصل المطبق 
بعد ان نثبت المثال العلوي بالجبس على المطبق بعد نقله بالقوس الوجهي سيتبعه المثال السفلي بحسب العضة jaw reg المأخوذة سابقا وبالتالي نكون قد حصلنا على علاقة الفكين صحيحة مع بعضهما وايضا صحيحة بالنسبة لعلاقة كلا هاذين الفكين مع المفصل الفكي (هذه هي كل الحكاية)

ماذا نستفيد من هذا الاجراء؟ 
الفائدة كبيرة جدا خصوصا في حالات ترميمات وتعويضات الاسنان التي تتطلب اكثر من وضع تيجان مفردة في فم المريض (المذكورة اعلاه)

كيف ؟ 
سنعرف كيف اذا تذكرنا ان وضع الامثلة الجبسية على المطبق (النصف معدل طبعا والذي ساتحدث عليه لاحقا) بعلاقة صحيحة مع مفصل المطبق كما مفصل المريض ستعطينا تقريبا نفس شكل عملية فتح الفك simulate the path of jaw movements وبالتالي يتعطينا ترميمات تحاكي بشكلها شكل مسار الفتح هذا دون تعديلها الكبير في الفم لتنسجم in harmony مع اطباق المريض occlusion

مالمشكلة اذا لم استخدم القوس الوجهي ؟ (والله يادكتور زياد بحياتي ما استخدمتوا والامور ماشية اخر حلاوة بالترميمات...ليش هالغلبة؟) 
الاجابة على هذه النقطة هو ان الكثير من معالجات طب الاسنان والاعمال التعويضية والترميمية restorative and prosthetic work تتم للاسف بطريقة wishing thoughts اي القيام بالعمل دون تخطيط والاعتماد على "الحظ" guessing work في الكثير منها لنجاحها اضافة الى صرف الوقت والمجهود الكبير في "تعديل" و"اعادة اصلاح الكثير من الترميمات التي لم يتأقلم معها المريض "لسبب ما" 
أنا أقول لطلابي دوماً أن مانعلمكم اياه اكاديميا هو محاولة للوصول الى 100% صح و احتمال خطأ zero في الممارسة حتى تكونوا على بر الآمان كم انني دوماً اذكرهم بمثل انكليزي يقول "أنك تستطيع ان تعبر الشارع اكثر من 100 مرة مغمض العينين وتنجوا بذلك ولكنها تكفي مرة واحدة لتصدمك سيارة لتكلفك حياتك! وهذا ينطبق تماماً على اي عمل" فالخوض في معالجة متقدمة advanced restorative care دون استخدام اللادوات المناسبة من شانه ان يقودنا الى مالا تحمد عقباه في كثير من الاحيان

المشكلة في عدم استعمال القوس الوجهي عند وضع الامثلة على المطبق هي ان فني الاسنان سيقوم بوضع هذه الامثلة دوماً موازية لسطح العمل worktop لكن هذا ليس هو دائما الواقع والصورة المرافقة توضح هذه النقطة وبالتالي عمل الترميمات في هذه الوضعية "الاعتباطية" قد لا ينسجم معها المريض ابدا

طيب يادكتور المشكلة ان تطبيق هالاشياء معقد نوعا ما وصعب الفهم!....
هل هذه هي فعلا الحقيقة ام مجرد وهم زرع فينا للاسف اثناء مرحلة ما قبل التخرج؟

سنرى كيف ان تطبيق معظم انظمة القوس الوجهي الحديثة لا يتطلب اكثر من 5 دقائق في العيادة السنية!

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 



 انتقاء النظام المناسب....باختصار قم بانتقاء اي نظام للقوس الوجهي متاح في الاسواق لانها كلها تؤدي الغرض نفسه مهما اختلفت طريقتها وتعقيداتها!

مبدأ القوس الوجهي كما اشرنا في المنشور السابق هو نقل علاقة الفك العلوي بمفصل المريض الى المطبق articulator لذلك نحتاج مع اي نظام مستخدم ثلاثة نقاط مرجعية three reference points مأخوذة من المريض :
النقطة الاولى : هي مستوى اطباق اسنان المريض العلوية occlusal plane 
النقطة الثانية: موقع لقم المريض position of the condylar heads (المفصل)
النقطة الثالثة: هي مستوى افقي horizontal plane على وجه المريض 
اختلاف الانظمة الموجودة في الاسواق هو بشكل اساسي الاختلاف في انتقاء هذه المستويات الثلاث (واعيد واقول انها كلها صحيحة)

بالنسبة للنقطة الاولى فتتفق فيه تقريبا جميع الانظمة وذلك عبر استخدام "شوكة عض" bite fork بعد وضع عليها مادة عض مناسبة thermoplastic material مثل الشمع او مادة الطبع السيليكونية PVS او مركب الطبع impression compound

بالنسبة للنقطة الثانية : فالنظام الذي يستطيع تحديد موقع اللقم بدقة هو ذلك الذي يستخدم المطبق كامل التعديل fully adjustable articulator حيث تقع هذه اللقم عادة على مسافة 13 مم من حافة قمحة الاذن tragus الى الزاوية الوحشية للعين outer cnathus of the eye 
لكن السؤال : هل نحتاج الى هذه الدقة في ممارستنا اليومية؟ وهل يمكن التساهل في تحديد هذه النقاط قليلا؟
الاجابة : لحسن الحظ نعم فيمكننا ان نستخدم مكانا اسهل وصولا وتعيينا وقريبا من مكان اللقم condyles مثل "مجرى السمع الظاهر " external auditory meati او الاذنين كطريقة اسهل والتي هي موقع "تقريبي" من ال hinge axis للقم condyles وجد بالبحث ان الاختلاف بمقدار 5mm عن المكان الحقيقي يولد خطأ بمقدار 0.2 mm على مستوى انحدار الحدبات cusp inclines للاسنان الخلفية وهو خطأ "مهمل سريريا" في النهاية
من الانظمة التي تستخدم مجرى السمع الظاهر نظام مستعمل في معظم العيادات هنا في بريطانيا الا وهو نظام و Denar Slidematic facebow مع مطابقه نصف المعدلة من نفس الشركة , وبسبب ذلك يفضل البعض اطلاق اسم Earbow بدلا من Facebow على مثل هذه الانظمة

اما النقطة الثالثة: فهي كما قلنا التي تمكن من وضع القوس الوجهي موازيا لمستوى افقي والمريض في وضعية الجلوس upright (هذا الامر في غاية الاهمية حين عمل ترميمات امامية كما نعلم) حيث يؤمن لنا هذا المستوى وضع الامثلى على المطبق في المنتصف centrally placed مما يعطينا فكرة عن علاقة مستوى اطباق المريض بمستوى ثابت (مستوى فرانكفورت Frankfort Plane ) (انظر الصورة للتوضيح)
تختلف انظمة القوس الوجهي في تحديد هذه النقطة فمنها من يستخدم مؤشر مدبب pointer في مكان الحافة تحت الحجاج infraorbital notch ومنها من يستخدم النقطة nasion على جذلر الانف nose bridge بينما يستخدم نظام Denar (والذي ساحدثكم عنه بالتفصيل في المنشورات القادمة) نقطة ثابتة على الخد او جانب الانف تقع على مساف 43 مم من الحافة القاطعة للاسنان العلوية incisal edges باتجاه الاعلى

كما قلت لن ادخل في الانواع التجارية للاقواس الوجهية والمطابق نصف المعدلة semi-adjustable articulators ولك حرية اختيار النظام الذي يناسبك (شريطة ان يكون الاثنان من نفس الشركة طبعا) لكنني سانتقي نظام Denar الشائع الاستعمال والبسيط نسبياً لاحدثكم عن الخطوات العملية في اخذ العلاقة بالقوس الوجهي خطوة بخطوة في المنشور القادم

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 


 

نستمر في هذه السلسلة وكما وعدتكم سأحدثكم عن نظام مبسط للقوس الوجهي يستطيع الطبيب الممارس العام اقتناءه ولا يستغرق استعماله اكثر من دقائق في العيادة

نظام Denar هو نظام يستخدم الاذنين كنقاط reference ثابتة (راجع المنشور السابق من هذه السلسلة للمعلومات) ولذلك يطلق عليه Earbow كما قلنا سابقا وساعرض كم في هذا المنشور اجزاء هذا النظام (كما في الصورة المرافقة) الذي ساحدثكم عن تطبيقه لاحقا :

رقم 1: هو القوس نفسه او مايسمى Slidematic U - shape earbow
رقم 2: شوكة العض (للمريض الذي لديه اسنان) dentate bitefork
رقم 3: قطعة الوصل بين شوكة العض والقوس وتسمى transfer jig
رقم 4: المسطرة الخاصة لتعيين النقطة الثابتة الثالثة والتي تقع على مسافة 43mm من الحد القاطع للرباعية العلوية upper lateral incisor باتجاه زاوية العين (راجع المنشور السابق في هذه السلسلة للمعلومة) ...تسمى هذه المسطرة reference plane locator 
رقم 5: قلم التعليم marker pen

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




مثال لاحدى الحالات التي يبرز فيها دور القوس الوجهي Facebow والمطبق نصف المعدل semi-adjustable articulator في تحقيق الميلان الصحيح لمستوى الاطباق في الاسنان الامامية وبالتالي الناحية الجمالية aesthetics اضافة للاطباق والوظيفة function الصحيحين بالطبع 
الحالة منجزة من قبل طبيب اخصائي تعويضات متحركة عملت معه سابقا في جامعة مانشستر Finlay Sutton 
نظام القوس الوجهي والمطبق نصف المعدل المستخدم هنا هونظام Denar البسيط الذي احدثكم عنه في منشوراتي الحالية

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


 

2- المطابق نصف المعدلة Semi-adjustable articulators والقوس الوجهي Facebows

قبل ان نخوض ببعض التفاصيل وكما وعدتكم ساتوخى التبسيط ما امكن حين الحديث عن هذا الموضوع الذي كتبت عنه الكثير من الكتب النظرية بشئ من التفصيل و "التعقيد" احيانا 
ساوضح ببساطة بداية المبرر من استخدام المطابق نصف المعدلة Semi-adjustable articulators دون اللجوء ال المعادلات الرياضية والتعقيدات التي تتبناها بعض الكتب 
ببساطة معظم المطابق اللاتشريحية Non-anatomic او "المفصلات" simple hinge التي يستخدمها معظم اطباء الاسنان في صنع ترميماتهم غير المباشرة indirect restorations تصلح فقط في "حالات محددة" كحالات التيجان المفردة single crowns في حالات الاطباق "المثالي" للمريض Class I incisor relationship لكنها حقيقة لن تخدمنا في حالات ترميمية اكثر تعقيدا بقليل (على سبيل المثال حالات العضة العميقة deep bite والتي تصبح فيها ترميمات الاسنان الامامية anterior restorations صعبة التنفيذ بدقة مع هذه المفصلات) 
اشبهها لطلابي بالسيارة المتواضعة التي تخدمنا في ظروف القيادة الطبيعية على ارض سهلة لكنها ستفشل حين نخوض بها في الكثبان الرملية مثلا حيث سنتحتاج الى سيارة اكثر قوة بالتاكيد في هذه الحالة!

المشكلة الاساسية ان "قوس الفتح " The arc of opening في هذه المفصلات simple hinges يختلف بشكل جوهري عنه في نظيره في الحالة الطبيعية في فم المريض حيث ان مفصل هذا المطبق اللاتشريحي (الذي المفترض انه يمثل مفصل المريض TMJ ) يكون اكثر قربا لذرى حدبات الاسنان tooth tip منه في الحالة الطبيعية (يكون في هذه المفصلات على مسافة 40 مم تقريبا بينما يبلغ حوالي 65 في فم المريض وبالتالي سيختلف معها مسار الحركة travelling paths لهذه الاسنان بين الفم والمطبق ...انظر الصور المرافقة) وهذا يفسر حاجة طبيب الاسنان الى السحل adjustment من الترميمات بشكل كبير في معظم الحالات عند تركيبها في الفم حتى تصبح شبه مسطحة cusps with reduced height and shallow angles ليتأقلم معها المريض ..هي ليست عالية , بل مصممة بشكل خاطئ من الناحية الاطباقية occlusally لعدم استخدام المطبق الصحيح! 
هذا اضافة الى عدم القدرة على القيام بالحركات الديناميكة dynamic occlusion (الجانبية lateral excursions والامامية protrusive movements ) مع هذه المطابق بالتأكيد

خلاصة هذا المنشور الاول: لنتفق بداية : حين عمل ترميمات متقدمة advanced restorative care بما فيها الترميمات المتعددة والجسور الطويلة و اعادة بناء الفم oral rehabilitation او reorganised approach اجمالا يجب الا نستخدم هذه المطابق اللاتشريحية وان نقتني عوضا عنها مطابق نصف معدلة Semi-adjustable articulators والتي ساتحدث عنها بالتفصيل في هذه السلسلة
استعمال المفصلة اللاتشريحية Non-anatomic او simple hinge في مثل هذه الحالات هي كمن يتجهز لرحلة بالسيارة في الصحراء وهو يقود Fiat Uno (1983 بسعة 1 litre (حتما رح تغرز بنص الطريق )

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




3- سلسلة "حلبة الملاكمة" The Boxing Ring

سأبدأ معكم سلسلة من منشورات قصيرة تعنى بالتطبيق العملي لبعض مفاهيم الاطباق Occlusion التي يجب فهمها وتبنيها من اجل ان تبقى ترميماتنا "منتصرة" في الحلبة (البيئة الفموية Oral Environment )

يجب ان نتذكر أننا دوماً نضع اي ترميم restoration في بيئة ديناميكة وليست ساكنة بل هي بيئة توجه الكثير من "الضربات" في معظم الوقت لهذا الترميم وكأنن نضع الاخير في مواجهة ملاكم عتيد في حلبة الملاكمة (القوى الماضغة Masticatory Forces) ...هذه القوى يجب الا يستهان بها أبداً فهي تقدر بحسب الدراسات بين 350 الى 700 نيوتن ( هذا المثال الذي اعطيه لطلابي في تدريس هذا الموضوع)

ولنتذكر أيضاً اننا ان مانخشاه ليس بداية الجولات في هذه الحلبة (ليس الوظيفة من مضغ chewing والتقاء الاسنان ببعضها اثناء ذلك) بل الاكثر خطراً على هذه الترميمات هي الجولات الاخيرة ..اي مايحدث اثناء سوء الوظيفة Parafunction او الوظيفة الغير طبيعية مثل الصرير الليلي Bruxism التي قد تقضي عليها بالضربة القاضية أحياناً !

الحقيقة معظم المشاكل الاطباقية التي تؤدي الى كسر الترميم او فشله تحدث اثناء سوء الوظيفة parafunction وليس الوظيفة بحد ذاتها اي انه في كل مرة نعمل فيها ترميم يجب ان نسأل انفسنا سؤالا اضافياً: "هل هذا الترميم جاهز للاثنين : الوظيفة و الاكثر اهمية سوء الوظيفة؟ 
قبل ان نضع ملاكمنا في الحلبة ولكي يبقى صامداً survived وفائزاً للنهاية هل نحن جاهزين "كمدربين" لوضعه في هذه المواجهة ؟ هذا مايعرف ب durability او survival rate 
لنرى في المنشورات القادمة كيف ينبغي ان يتم التدريب والتحضير لهذه المواجهة!

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




سلسلة "حلبة الملاكمة" The Boxing Ring

"نموذج قدم الغراب" Crow's foot pattern في علم الاطباق Occlusion
ساحاول أن أبسط لكم هذا المفهوم الذي اشرت اليه مسبقاً في احد المنشورات (مسابقة) على هذه الصفحة

من أساسيات الحفاظ على الترميم restoration بعيدأ عن المؤثرات التي تعرضه لمخاطر الفشل تحت تأثير القوى الاطباقية occlusal forces هي الاخذ بعين الاعتبار الحركات الجانبية lateral excursions وليس فقط الاطباق الساكن static occlusion عند تصميم هذا الترميم
على سبيل المثال عند ترميم الرحى الاولى السفلية بالكومبوزت posterior composite on lower 6 (وخصوصا انه هنا ليس لدينا الامكانية للمريض للعض على الترميم و تشكيله بتحريك الفك كما نفعل مع الاملغم مثلاً) يجب ان يكون بتصورنا كبف ستتحرك السن المقابلة opposing tooth على هذا الترميم

نموذج "Crow's foot" أو "قدم الغراب" هو النموذج الذي تتحرك عليه الرحى الاولى السفلية lower first molar على الرحى الاولى العلوية upper first molar في الجانب العامل working side والغير عامل non-working side والحركة الامامية protrusion

كما نعلم انه عند الحركة الجانبية للفك لدينا جانين : الجانب العامل working side : WS) (وهو الجانب الذي يتحرك الفك باتجاهه) والجانب الغير عامل (non-working side (NWS (وهو الجانب المقابل) ( تختلف في هاذين الجانبين حركة اللقم الفكية condyles ايضاً ...لكن لن ادخل في هذه التفاصيل في هذا المنشور...ساناقشها لاحقا في منشور قادم)

عند الحركة في الجانب العامل WS سترسم الحدبة الحنكية للرحى الاولى العلوية mesiopalatal cusp مساراً على شكل خط مستقيم من الوهدة المركزية central fossa باتجاه الداخل او بالمصطلح الانكليزي يكون هذا المسار transversely and inwards (الخط الاحمر) 
اما عندما تكون هذه الرحى في الجانب الغير عامل NWS (الحركة بالاتجاه الاخر بالنسبة لها) فان الحدبة المذكورة سترسم "مسار هروب" عليها escape grove او exist ويكون اتجاه هذ المسار للخلف والخارج backward and outward (الخط الازرق) 
اما في الحركة الامامية prortrusion فالمسار الذي ترسمه الحدبة المقابلة opposing cusp سيكون على شكل خط مستقيم باتجاه الخلف straight backward (الخط الابيض)

تشكل هذه المسارات الثلاث كما قلنا نموذجاً يعرف في علم الاطباق ب Crow's foot pattern وهو نموذج كما قلت يجب تذكره وتبنيه عند ترميم الارحاء الخلفية molars اذا اردنا ان تبقى هذه الترميمات صامدة في الحلبة..فالعملية هي اكثر من موضوع نحت ميازيب grooves عديدة وتشكيلات جميلة "عشوائية" في الترميم والتي قد تتداخل interfere مع حركات الفك!

ترى هل تؤثر العادات غير الوظيفية parafunctional habits مثل الصرير Bruxism على هذا النموذج؟ هل سيتغير؟
لن اثقل عليكم اكثر من ذلك في منشور واحد وسنرى الاجابة على هذا السؤال في المنشور القادم
نتابع
(ملاحظة : لم استطع مقاومة رغبة التقاط صورة هذا الغراب عندما أكدت في شكل قدمه ...تذكرت "نموذج قدم الغراب" 

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 



(تابع لسلسلة "حلبة الملاكمة")
هذه الوسادة الاتي انصح بها لمرضى الصرير Bruxism تجنباً لما يعرف ب "حركة Bennett المفتعلة" او Self-induced Bennett Movement ذات التأثير الضار على الاسنان والترميمات والتي ذكرتها في المنشور السابق من هذه السلسلة

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


4- كرة قدم ومعلومة

مقدار فتحة الفم range of jaw movements

يختلف مقدار فتحة الفم بالاتجاهين العامودي vertical والافقي lateral بين المرضى كما يختلف بين الجنسين ويقدر متوسط الحد الادنى لفتحة الفم الطبيعية The lower limit of normal vertical movement ب 38 mm للاناث و 45 mm للذكور بالاتجاه العامودي... و 8 mm بالاتجاه الافقي (الجانبي) lateral (من الخط المتوسط الى الخط المتوسط midline to midline) 
يجدر بالذكر ان قياس مقدار فتحة الفم بالحالة الطبيعية وتسجيل مقدار فتحة الفم الذي يحدث بدون ألم pain-free range of movement هو اجراء ذو اهمية كبيرة ضمن متابعة مرضى المفصل الفكي الصدغي TMD patients وذلك لكون هذا الاجراء يتميز بكونه objective اي يمكن تسجيله بدقة ومتابعة تحسنه لتقييم الحالة لدى المرضى 
افضل اداة لتسجيل فتحة الفم بدقة تلك المعروفة ب Vernier bite gauge (في الصورة والتي يوجد منها اشكال رقمية digital ) مقارنة بالمسطرة العادية (والتي تعطي تسجيلات مختلفة باختلاف زاوية وضع المسطرة بين الاسنان الامامية العلوية والسفلية احيانا) 
(كنا قد ناقشنا سابقا على هذه الصفحة اهمية معرفة اسباب تحدد حركة الفم limited mouth open و كيفية تمييز تلك الناجمة عن تشنج عضلي muscle spasm مقارنة بتلك الناجمة عن انزياح قرص غير ردود locking )

واضح جداً الاختلاف في مقدار فتحة الفم الطبيعية بين فيرمينو وكوتينهو ..وان شاء الله بيبيضوها مع البرازيل في النهائيات بدرجة بياض

 

فينيراتهم

  

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 



5- "عمل رائع دكتور ..لكن ماهي ديمومة مثل هذه الترميمات؟"

سؤال يطرحه العديد من الزملاء حينما يتم عرض حالة من الحالات التي تم انجازها بشكل متميز على هذه الصفحة او غيرها 
الحقيقة هذا السؤال منطقي ويأخذ بنا مرة أخرى الى حالة "real life" اي الواقع بعيداً عن الصور الجميلة للحالة فور انهاءها 
بمعنى ماذا سيكون مستقبل وديمومة longevity هذه الترميمات restorations بعد بضعة سنوات من نشر هذه الصور التي نالت اعجاب الجميع خصوصاً تلك الحالات اتي تم استخدام فيها الجانب "الرقيق" والاكثر محافظة minimally invasive من طب الاسنان?

المطلع على تعليقات معظم الزملاء والزميلات على معظم هذه الحالات يجدها منقسمة بين معجب ومؤيد لها وبين من يراها "لن تدوم طويلاً" لان الاستطباب الاصح لها (بنظره) هو الطرق الاكثر "راديكالية" اي التتويج مثلاُ والتخلي قليلاً عن مراعاة "مشاعر"النسج السنية الرقيقة في سبيل الديمومة longevity لهذه التعويضات
فهل هذا صحيح؟ ...هل ان مبدأ "طب الاسنان الاقل تخريباً" minimally invasive dentistry والذي ينادي باحترام النسج السنية وعدم استبدال ماهو بيولوجي بما هو صناعي هو ضرب من الفانتازيا التي لن تعطي ديمومة على المدى الطويل؟

الجواب : لا.. ليس بالضرورة طبعاً ....فكما ان نعلم نجاح اي ترميم وديمومته longevity يعتمد على عوامل عدة منها نوعية المواد المستخدمة كالكومبوزت مثلاً وجودته والنواحي المتعلقة بمهارة الطبيب والتقنية المستخدمة وشروط العمل من تعاون المريض والعزل isolation ومنع تلوث الترميم اثناء التطبيق ..الخ 
لكن لا ننسى احدى اكثر تلك العوامل اهمية هي : الاطباق occlusion على هذه الترميمات التي تم وضعها في بيئة ديناميكية تتعرض لقوى كبيرة وليست على "موديلات للاسنان للعرض فقط"
عندما نقول اطباق لا يعني ان نضع ورقة العض articulating paper بين الاسنان بعد وضع الترميم وان نطلب من المريض ان يعض ثم نلاحظ نقطة "غامقة" فنسحلها حتى يخف اللون! ...هذا = لاشيء باختصار 
فحص الاطباق الصحيح يعني ان نفحصه في الحالتين الساكنة static و الحركية dynamic والهدف منه اساساً في معظم الحالات الترميمية ان "لانغير" النموذج الاطباقي occlusal scheme للمريض بترميماتنا وان نحاكي الاطباق الاساسي للمريض وهو المبدأ المعروف في علم مداواة الاسنان الترميمية Restorative Dentistry باسم "conformative approach" وهو يتطلب ببساطة ان نسجل النموذج الاطباقي لمريضنا وان نعرف نمطه "قبل" بداية التحضير والترميم ثم نسجله بعد ذلك ونتأكد من عدم تغييره حتى لا نضع ترميماتنا دون دراية في مرمى قوى اطباقية occlusal load عالية ستؤدي الى انهيارها عاجلاً أم آجلاً مهما بلغت من جمالية اثناء انهاءها ...فأجمل امرأة على وجه الارض لن يحميها جمالها من ان تقضي دهساً بسيارة مسرعة حينما تعبر شارعاً مزدحما بالسيارات دون حذر !

مثال مبسط اضعه عن هذه الفكرة في الصور المرافقة والتي توضح حالة تعويض عن فقد ناب عند مريض يافع بواسطة جسر لصاق adhesive bridge ريثما يتم بلوغه العمر المناسب للتعويض النهائي definitive restoration ..ببساطة هذا الجسر يمكن ان يدوم لسنوات (وهو فعلاً كذلك) ويمكن ان يفك الصاقه debond ويفشل بعد يومين! 
الاجراء البسيط جداً والذي يحسن ديمومة هذا الجسر (وهذه حقائق مقترنة بالدليل والبحث) هو ان يتم تسجيل الاطباق الساكن والحركي والتاأكد من المحافة عليه و"تحييد" هذا الجسر عنه ...بمعنى من الواضح قبل التحضير ان القيادة guidance في الحركة الجانبية lateral movement هي على الضاحك premolar الذي استلم المهمة عن الناب بعد فقدانه وتمت المحافظة على هذا النموذج بعد الصاق الجسر وان محاولة ارجاع القيادة النابية canine guidance على الناب الذي هو الان دمية pontic لهذا الجسر اللصاق سيؤدي به الى الفشل debonding

خلاصة الامر : الحالات المحافظة والتي تمت قيها مراعاة الظروف المذكورة هي صفقة بيولوجية وجمالية رابحة وليس بالضرورة ان "نبري" 6 اسنان سليمة ونتوجها ليحصل المريض على صفقة قد تكون رابحة جمالياً لكنها حتماً خاسرة بيولوجيا

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




6- بعض المفاهيم في الاطباق Occlusion

مفهوم "Freedom in Centric" أو "Long Centric"

من المصطلحات التي تمر على مسامعنا كأطباء الاسنان خصوصاً في المرحلة الاكاديمية قبل التخرج شانها شان العديد من المصطلحات في علم الاطباق السني Dental Occlusion والتي لم تلقى ترجمة عملية من قبل العديد من الممارسين وذلك بسبب التعقيد النظري الذي احاط به العديد من مؤلفي كتب هذا العلم للمصطلحات والمفاهيم الخاصة به

هذا المصطلح يخص الاطباق الاعتيادي الساكن static occlusion ويعني ببساطة اثناء اطباق الاسنان المركزي intercuspal position عندما تكون هناك للفك السفلي "حرية حركة" محدودة للامام "اثناء" تماس الاسنان مع بعضها بداية الاطباق فان هذا النموذج الاطباقي يتمتع ب Freedom in Centric او Long Centric والعكس صحيح
يمكن معرفة وجود هذه الخاصية او عدمها بالطلب من المريض الاطباق على الاسنان الخلفية وبنفس الوقت وضع الاصابع على الاسنان الامامية من السطح الشفهي لlabial surfaces وتحري وجود حركة jerking فيها حيث ان الشعور بهذه الحركة الاهتزازية يشير الى انعدام ال freedom in centric لدى هذا المريض

عودة الى الترجمة العملية لهذه المصطلحات؟ ماذا يعني هذا المفهوم لنا عملياً؟
يجب ان نتذكر ناحيتين هنا:
- اولا قد يكون لدى المريض حرية الحركة البسيطة هذه اثناء الاطباق وقد نقضي على هذه الميزة بترميماتنا سواء الخلفية او الامامية anterior or posterior restorations !
كيف يحدث هذا على مستوى الاسنان الخلفية ؟ 
ان عمل ترميمات وخصوصاً التعويضية prosthetics واتي تكون فيها الوهاد fossae/pits على السطح الطاحن occlusal surface بشكل نقطي اي غير (واسع) او هناك مبالغة في المنحدرات الحدبية للحدبات excessively steep cuspal inclines فهذا الاجراء من شأنه أن يلغي ال Freedom in Centric لان الحدبات cusps سوف تطبق في الوهاد المقابلة بشكل كالاسفين wedge دون اي فرصة لها لهذه الحركة الامامية البسيطة وفي هذه الحالات يصف المريض اطباقه بعد التعويضات بأنه Locked occlusion خصوصاً لدى هؤلاء المرضى الحساسين نوعاً ما لاي تغيير في اطباق اسنانهم بعد الترميميات

كيف يحدث الغاء ال Freedom In Centric بعد ترميماتنا الامامية anterior restorations؟
عندما نزود مرضانا بسطوح حنكية palatal surfaces للتيجان الامامية anterior crowns بشكل bulky اي ثخين (اما بسبب التحضير غير الكافي لهذه السطوح وبالتالي عدم وجود مسافة كافية للمخبري لوضع الترميم او نتيجة جهل الاخير بتشريح الاسنان tooth morphology في هذه المنطقة ) فانها ستؤدي الى نفس المشكلة (منع حرية الحركة البسيطة نحو الامام اثناء الاطباق) 
يجدر بالذكر ان هذه المشكلة تتعاظم حين يكون للمريض نموذج اطباق Angles Cl II div (ii) على مستوى الثنايا incisors

من الحالات الهامة في التعويضات السنية prosthodontics والتي تتطلب ان نولي موضوع ال Freedom in Centric عناية واهتمام خاصين هي حالات التعويضات فوق الزرعات implants حيث ان الاخيرة وكما نعلم حساسة للقوى الاطباقية العالية excessive load والتي من شأنها ان تقل بشكل ملحوظ عند تزويد السطح الطاحن للتعويض فوق الزرعة ببعض ال Freedom in Centric عبر توسيع الوهدة Fossa وعدم عملها بشكل نقطة بل بشكل سطح "رصيف" صغير centric platform بمسافة 2-3مم ومراعاة عدم عمل حدبات بمنحدرات عميقة steep cuspal inclines
صور تشميع الاسنانwax-up المرافقة تعطي فكرة عن مراعاة مبدأ ال Freedom in Centric هذا اثناء مرحلة التشميع ومحاولة توسيع الوهدة اثناء هذه المرحلة

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




7- الجبائر الاطباقية Occlusal Splints في تدبير اضطرابات المفصل الفكي الصدغي Temporomandibular Disorders والصرير Bruxism

كنت قد تحدثت في اكثر من مناسبة عن استخدام جبير ة الاستقرار Stablisation Splint كاحدى خيارات المعالجة في تدبير احد اشكال TMDs الا وهي الاضطرابات من "منشأ عضلي" myogenous origin وقلت حينها ان عمل الجبائر "بشكل اعتباطي" دون دراية بالتصميم المثالي لها ودون اتباع الطريقة المنهجية في عملها من اخذ العلاقة المركزية Centric Relation واستعمال القوس الوجهي Fcaebow والمطبق نصف المعدل semiadjustable articulator ...الخ من شانه ان يضيع الوقت على المريض دون تحسن في الحالة لا بل احياناً قد يؤدي ذلك الى ازدياد الحالة سؤاً!
تدبير هذه الاضطرابات لا يتم عبر "رفع العضة" فقط بصفيحة نسميها جبيرة!
اذكركم ان جبيرة الاستقرارStabilisation Splint لها اسماء عديدة مثل Michigan splint ,Tanner , Centric Relation Splint ...الخ وكلها كما ذكرنا تعني جبيرة معمولة بالعلاقة المركزية Centric Relation 
وعلى الرغم ان الشكل "الاصلي" لهذه الجبيرة المعروف ب Michigan splint يتم عمله على الفك العلوي الا انه يمكن عملها على الفك السفلي ايضا لان الهدف النهائي منها يمكن تحقيقه بكلا الشكلين 
ساذكركم بالغرض الاساسي من استعمال الجبيرة 
..هذه الجبيرة تحقق ما يعرف باسم "الاطباق المثالي المتحرك" Removable Ideal Occlusion ..اي اننا نزود مريضنا باطباق مثالي تتحقق فيه الناحيتين التاليتين اثناء وضع الجبيرة :
1- ان يكون الاطباق المركزي والعلاقة المركزية واحد CRO 
2- ان يكون هناك دليل قيادة امامي Ideal anterior guidance دون وجود تداخلات خلفية posterior interference ..يمعنى ان يكون لدينا قيادة نابية Canine Guidance
هذا الاطباق المثالي من النادر ان نجده موجود بشكل طبيعي عند الاشخاص ونحن نحققه للمريض بصنع هذه الجبيرة بدقة كما قلنا لاجل "اعادة برمجة" deprogramming العضلات في الوضع الصحيح الخالي من فرط الفعالية والتشنج وهي الهدف الاساسي للمعالجة هنا 
الحالة هنا لمريضة تعاني من اعراض Myofascial pain تمت معالجتها من قبل عدة اطباء بعدة جبائر (سفلية وعلوية) معظمها رخوة soft splints (وكما قلت في نقاش سابق ان هذه الجبائر لا تجدي نفعا مع معظم المرضى بل العديد منهم تزداد عادة الصك على الاسنان مع استعمالها مما قد يزيد الامر سوءاً!) ..لم تعط اي من هذه الجبائر اي نتيجة ايجابية في المعالجة! 
احدى الجبائر التي قدمت لهذه المريضة في الولايات المتحدة هي جبيرة صلبة وعلى الرغم ان الشكل العام "يشبه" جبيرة الاستقرار الا انه لم يراعى فيها اصول التصميم سابقة الذكر (من استخدام للعلاقة المركزية وتحقيق القيادة النابية ..الخ) 
تم اعادة تشكيل هذه الجبيرة بعد جعلها ملساء السطح واضافة الاكريل ذاتي التصلب لها وتسجيل العلاقة المركزية عليها في فم المريضة وتعديلها لتحقيق القيادة النابية 
اتت المريضة بعد اسبوع فقط من التعديل وهي تشعر بتحسن ملحوظ في الاعراض !
تتم متابعة المريضة حتى انتهاء فترة المعالجة التي تكون عادة 3-4 اشهر

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 



8- عودة لمراجعة بعض مبادئ ترميم الاسنان الامامية restoring anterior teeth من خلال مناقشة حالة سريرية clinical case 
حالة كهذه في الصورة عادة ماتكون "مغرية" لطبيب الاسنان لكي ينفذ فيها مهاراته في التحضير prep ولكي يبرز فيها مهارات مخبري الاسنان technicianفي عمل تيجان رائعة من الخزف الكامل all porcelain crowns بمختلف انواعه ..ليحصل المريض على ابتسامة رائعة عادة وليقوم الطبيب بتصويرها كحالة "قبل" و "بعد" وعرضها كدعاية او غيرها!

مهما اختلفت خطة المعالجة سواء اكانت تحضير للتاج crown prep بعد عمل تطويل للتاج crown lengthening او وتد وقلب post and core او كومبوزت , رفع البعد العامودي OVD Increase ....الخ مايهم في النهاية ليس الناحية الجمالية فقط aesthetics بل بالتأكيد "ديمومة" هذه الترميمات longevity وانسجامها مع شكل الاطباق occlusal scheme للمريض بالطبع نعني الاطباق "الساكن" static و"الحركي" dynamic 
لو كانت هذه الحالة لديك في العيادة ...السؤال ماهي الاجراءات التي تقوم بها من ناحية تصميم الترميمات باطباق جيد غير وضع ورقة عض articulating paper وتعليم marking الاسنان بعد العض عليها وتعديل النقاط العالية adjusting high occlusal contacts !!؟

أعود للتذكير :سؤالي ليس حول خطة المعالجة او رفع البعد العامودي OVD ..بل هو حول كيفية تحقيق نموذج اطباقي سليم good occlusal scheme للترميمات لتدوم

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




9- الصرير عند الاطفال Bruxism in Children

كما نعلم ان الصرير هو عادة فموية غير وظيفية nonfunctional/ parafunctional تتميز بكز الاسنان clenching وحكها grinding خارج اطار المضغ chewing او الحركات الوظيفية للفك وكما نعلم ان اسبابها عديدة تدخل فيها العوامل الاطباقية occlusal والنفسية psychological ...الخ...ونعلم ايضاً ان تدبير الصرير management من الامور الصعبة احياناً بل حتى اننا نتحفظ احياناً على مصطلح "معالجة" treatment الصرير و ننحو نحو استعمال "تدبير" management و اغلب الاحيان تكون تداخلاتنا على آثار الصرير consequences على النسج الفموية والسنية

تعتبر عادة صرير الاسنان عند الاطفال شائعة نوعاً ما تترافق بتطور الاسنان لديهم وخصوصاً في فترة الاطباق المختلط mixed dentition نتيجة تطور بعض التداخلات الاطباقية occlusal interferences وقد يصل الى درجة سحل اسنان tooth wear في بعض الحالات المتقدمة 
لكن الانباء الجيدة ان هذه الظاهرة غالباً لا تشكل عواقب جدية على الجهاز الماضغ masticatory system عند الاطفال مقارنة بالبالغين على الرغم من الصوت المسموع لحك الاسنان grinding مع بعضها والذي يقلق الاهل في كثير من الاحيان.... ونادراً ما يتم اللجوء الى معالجة فعلية active treatment لهذه الحالة 
اذا ما تحدثنا عن الاسباب فإن النظريات كثيرة في هذا الصدد اتهمت فيها عوامل عديدة مثل العوامل النفسية psychological كالخوف من المدرسة والغيرة ...الخ وبعض العوامل العضوية مثل نقص التغذية nutritional deficiencies ونقص بعض العناصر الغذائية الهامة مثل الكالسيوم والمغنزيزم calcium and magnesium deficiencies والتحسس allergies لبعض المواد واضطرابات الغدد endocrine disturbances ...الخ
من المثير للانتباه ان مايتداوله معظم العامة من ان السبب قد يكون طفيليات الامعاء (الديدان) intestinal parasites له بعض الاساس العلمي حيث افترض بعض الباحثين ان هذه الطفيليات المعوية مثل Enterobius vermicularis و Ascaris lumbricoides تفرز اثناء دورة حياتها بعض البروتينات اللانوعية non-specific proteins التي قد يكون لها تأثيرات سمية toxic effects تسبب اعراض مثل التوتر nervousness و القلق insomnia واضطراب النوم و من ثم حك الاسنان bruxism حين محاولة النوم ....
خضعت هذه الفرضيات للابحاث العلمية فمنها من وجد علاقةايجابية مثل دراسة Tehrani et al 2010 ومنها لم يستطيع اثبات هذه العلاقة مثل دراسة Díaz-Serrano et al عام 2008 دون وجود ابحاث مسندة بالدليل evidence based للجزم او النفي بشكل قاطع

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


 

10- هل تعرفون ماهو هذا الجهاز الصغير ولماذا يستخدم? 
من غير غوغل :)

what is this device and what is it used for?



 

هذا الجهاز الصغير يسمى BiteStrip لقياس ومراقبة الصرير Bruxism عند المرضى وهو عبارة عن جهاز disposable يوضع على الوجه مكان العضلة الماضغة masseter muscle ليقيس فعالية العضلة وتقلصااتها عن طريق قياس EMG peak لمدة ست ساعات حيث يغلق اوتوماتيكيا بعدها ...يمكن للمريض وضعه قبل النوم ...يعطي هذا الجهاز حسب التشنجات العضلية درجة من 0-3 حيث 0= لا يوجد صرير ليلي او فعالية خفيفة جداً و 3= صرير شديد ....الامر الذي يساعد في عملية مراقبة التحسن في حالة الصرير بعد المعالجة عن طريق مقارنة هذه القراءات

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


11- مرجع ممتاز ومبسط في التقويم للممارس العام (مبادئ التقويم)

 

 


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




12- رحلة اعادة بناء الفم _حالات ضياع المادة السنية
منشور رقم (1) 
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey

كما وعدتكم قررت أن أبدأ معكم رحلة من المنشورات صعبة قليلا في محاولة نقلها بالكتابة لكنني متأكد أنه سيكون منها الفائدة ان شاء الله حتى لو كانت بنسبة معينة 
موضوع اعادة بناء الفم oral rehabilitation احاضر فيه في عدة دورات ومؤتمرات وورش عمل هو موضوع يعتمد في فهمه على الالمام ببعض الاسس الاكاديمية فيما يتعلق ب الاطباق occlusion ووظيفة الجهاز الماضغ masticatory system 
ساعتمد في هذه السلسلة على مبدا "تبسيط المفاهيم العملية" دون الدخول بالسرد النظري الذي يمكن الرجوع له في العديد من الكتب والمقالات المنشورة

عندما نتعامل مع حالات tooth surface loss فنحن بشكل عام امام نمطين اساسيين 
النمط الاول وراثي hereditary disorders او خلقي نتيجة عيب تطوري في تشكل مادة السن مثل حالات سوء التصنع المينائي بأشكاله ‘amelogenesis imperfecta’ (لن ادخل هتا في موضوع التصنيف والانماط السريرية) 
والنمط الثاني : مكتسب نتيجة عوامل خارجية ادت الى فقدان هذه المادة السنية مثل سحل الاسنان نتيجة الصرير Bruxism والتآكل الحامضي Erosion والحت الميكانيكي Abrasion (ولكل له اسبابه المختلفة وعوامله المؤهبة المعروفة)

في كلا النمطين وبشكل عام في حالات ضياع المادة السنية لدينا العديد من التحديات السريرية عندما نشرع في التخطيط للمعالجة الترميمية الكاملة Integrated Restorative Care ..يمكن ان الخص لكم هذه التحديات بانقاط التالية:
- اولا في حالات فقدان المادة السنية الوراثي هناك تحديات "خاصة" مثل:
- هناك نقص في طول التاج السريري short clinical height للاسنان... اذا الترميم بواسطة التيجان او الترميمات الغير مباشرة indirect restorations مباشرة صعب ! ..ماهو الحل ؟

- هناك "شح" في مادة الميناء ....اذا الصاق التيجان او الوجوه التجميلية veneers يشكل تحديا لدينا؟ ماذا سنفعل؟

- معظم المرضى الذين يعانون من مثل هذه الحالة "يستيقظ لديهم الاحساس بضرورة التجميل" في سن المراهقة عندما يبدأ المريض بالاهتمام بمنظره الجمالي ...لكن هذا بحد ذاته مشكلة فالمريض لازال يافعا وحواف اللثة لم تستقر بعد في هذه الاعمار مما يقودنا الى تجنب استعمال التيجان الدائمة اضافة الى احتمال الضرر باللب الفتي! اذا مالعمل؟

اضافة الى تحديات عامة في حالات فقدان المادة السنية بشكل عام في جميع الانماط انه في معظم الحالات قد ضاع "الاطباق المركزي" Intercuspal Position للمريض اي ققدنا الاطباق "المرجعي" refernce point الذي يمكن ان نبني عليه ترميماتنا وذلك نتيجة ضياع الحدبات الاساسية المؤسسة centric stops لهذا الاطباق ...فماالعمل وعلى اي اساس نبني ترميماتنا؟؟!

- ايضا لنتذكر اننا في حالات ضياع المادة السنية اجمالا نحن نقوم :"بتأسيس اطباق جديد" reorganised apparoach او قد نحتاج لرفع البعد العمودي OVD increase ..فكم نرفع؟ وكيف نرفع؟ وهل سيتحمل المريض هذا الرفع ؟ كيف نختبره قبل تنفيذه بشكل نهائي؟

- كيف نبدأ بتأسيس اطباق جديد؟ من اين نبدأ؟ من الاسنان الخلفية او الامامية؟ كيف ننهيه؟

- المخبر , كيف سنفهمه مانريد؟ ماذا نقدم له؟

- ماهي "العدة" التي احتاجها لعمل كل هذا؟ هل يكفي المطبق البسيط simple hinge الذي استعمله بشكل روتيني ويحبه المخبر؟ هل احتاج قوس وجهي Facebow؟ كيف انتقيه؟ كيف استعمله؟

كما تلاحظون اسئلة تحتاج الاجابة عليها احيانا كتب كاملة لكنني كما وعدت سأبذل قصار جهدي في شرح كل هذا في سلسلة التي اعتبرها الاهم والاعقد في هذه المجموعة سأضع فيه خبرة اكاديمية ذات سنين عديدة في هذا المجال

ارجو من متابعي هذه السلسلة التحلي بالصبر في موضوع الاسئلة وتجميعها حتى النهاية لان الاجابة عليها قد يأتي في حلقات متتابعة حتى لا يصبح الموضوع مرهقا بالنسبة لي بسبب الاعادة وحتى لا يضيع الترتيب المنطقي لمحاولة تبسيط هذا الموضوع المعقد نسبيا

والله الموفق

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 

 



 

 

 

رحلة اعادة بناء الفم _حالات ضياع المادة السنية
منشور رقم (2) 
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey
السؤال الاول في اعادة بناء الاطباق Reorganising the Occlusion: اين سنبني الاطباق؟


كما قلنا في مقدمة هذه السلسلة عملية اعادة بناء الاطباق عملية تحتاج الى اتباع خطوات منهجية systematic approach حتى نحصل على النتائج المرغوبة وبالرغم من انها تبدو معقدة للكثيرين الا ان الالمام باسس الاطباق Occlusion وفهمه سوف يجعل الكثير من هذه الخطوات تحت السيطرة وليست عرضة "للحظ" او "التخمين"
دائما اقول ان معظم من امتهن موضوع تدريس "الاطباق" قد نجح في جعل معظم دراسيه "يكرهون" هذا الموضوع عبر تعقيدهم له وتركيزهم على السرد النظري من تعاريف وجدل وغيرها مما جعل معظم الطلاب يحفظون هذه المعلومات فقط لاجتياز الامتحانات وبالتالي جعل الممارسين يعزفون عن تطبيق مفاهيمه في الممارسة السنية واللجوء الى الطرق البسيطة التي قد تنجح "صدفة" مع بعض المرضى لكن ستفشل لدى العديدين في نفس الوقت! 
ما أريد ان اقوله ان قدرة التأقلم adaptation لدى مرضانا موجودة اكيد لكنها مختلفة بين الاشخاص ولا يمكن ان نفترض ان الجميع سيتأقلم مع التغيير الغير مدروس في اطباق اسنانهم ...حقيقة بسيطة عندما نتذكرها لا بد ان نعيد النظر في المفهوم الخاطئ ان "الكل سيتأقلم" الا وهو ان مستقبلات الحس العميق Proprioception في الرباط السني periodontal ligament قادرة على تحري ثخانة جسم بين الاسنان بنصف سماكة شعرة الانسان ..اي مايعادل 20 ميكرون تقريبا! 
اذا لنتريث قبل رفع الاسنان بسماكة مليمترات دون التخطيط لذلك (سنتطرق لهذا بالتفصيل في المنشورات القادمة في هذه السلسلة)

كما قلنا ايضا في المقدمة اول سؤال لا بد ان نفكر فيها في حالات فقدان المادة السنية tooth surface loss كما في حالات سحل الاسنان الشديدة هي : اين سنبني الاطباق؟ لقد فقدنا الاطباق المرجعي reference الا وهو الاطباق المركزي او وضعية التشابك الاعظمي Intercuspal position التي نستعملها مع معظم مرضانا حينما نريد ترميم اسنانهم : الا وهي الوضعية الاعتيادية habitual bite التي يمكن تحقيقها بسؤال المريض ببساطة بالعض على اسنانه الخلفية ..العضة 
اذا مالعمل؟ لنتذكر معا حركات الفك المحيطية border movements ولنبحث عن وضعية أخرى مرجعية قد تفي بالغرض هنا 
لقد قدم لنا العالم Ulf Posselt وصفا رائعا لحركات فكنا المحيطية وقام بتعيين نقاط للحركات الاساسية على مخططه الذي يشبه الغمد والذي عرف بغمد بوسلت Posselt Envelope والذي يعتبر اساس فهم حركات الفك 
لا تقلقو لن اعود بكم الى مراحل قبل التخرج للحديث عن تعاريف وشروحات نظرية مملة ومعقدة 
ببساطة قام بوسلت ب اجراء تجاربه في ذلك الوقت على مجموعة من طلابه بلغ عددهم 65 اضافة الى جثة واحدة حيث تم رسم حركة الفك السفلي عى لوح بسيط مرتبط باداة بسيطة لرسم المخططات النااتجة فوجد انها تاخذ شكل الغمد envelope وقام بتعيين نقاط مختلفة عليها . مايهمنا من هذه النقاط انه هناك علاقة مرجعية قابلة للاعادة دون تغيير reproducible موجودة الى الخلف "قليلا" من وضعية الاطباق المركزي (التي فقدناها في مرضى سحل الاسنان والتي تحمل رقم 2 على المخطط في الشكل المجاور) سميت هذه العلاقة ب "العلاقة المركزية" centric relation (والتي تحمل الرقم 1 في الشكل المجاور) وهناك مسافة صغيرة بين العلاقتين (في 90 بالمئة من المرضى) ...اذا طالما هذه العلاقة موجودة اساسا وذات مصداقية ومرجعية لماذا لا نستخدمها في ترميماتنتا حين فقداننا للعلاقة الاساسية؟
لكن السؤال نحن نعرف ان علاقة الاطباق المركزي تحددها الاسنان فماذا يحدد العلاقة المركزية هذه؟ ...الاجابة ان هذه العلاقة يحددها الفك والمفصل TMJ وليست لها علاقة بالاسنان ...ممتاز نستطيع ان نستخدمها حين فقدان الاسنان اذا
الحقيقة مصطلح "العلاقة المركزية" مصطلح مكروه في الوسط السني والسبب ان معظم الكتب الدراسية والمقالات امضى مؤلفوها سنينا يحاولون ان يعرفو هذه العلاقة المركزية! فخرجوا باكثر من 26 تعربف لها وهم يختلفون حول اذا ما كانت هي "اقصى وضع خلفي للقم the most posterior positin of the condyles " او "علوي امامي anetrioposterior position of the condyle" ....الخ 
والسؤال ماذا يفيدنا هذا الجدل سريريا؟ 
الجواب : لاشي على الاطلاق ...انما هو مضيعة للوقت تماما من الناحية السريرية...ودائما اقول للحضور في محاضراتي عبارة "Life is too short to define CR"
لايهمني كممارس اين اللقم في العلاقة المركزية ...لانني ببساطة "لا اراها"! مايهمني هو كيف اتاكد من وضع الفك في العلاقة المركزية وكيف اسجلها سريريا بالتأكيد ...ولكن هناك نقاط اساسية تهمني ان اعرفها عن هذه العلاقة لانها "سريريا مهمة":
1- هذه العلاقة هي علاقة استقرار للعضلات حول الفكين musculoskeletal اي ان العضلات تكون في اكثر وضعية خالية من التوتر least strained position ...(جميل هذا الكلام اذا استطيع ان استخدمها حتى في وجود اطباق مركزي لاريح العضلات ..كما في الجبائر مثلا ..موضوع اخر سنتحدث عنه لاحقا)
2- بتعريف هذه العلاقة يجب ان يكون المفصل (المحدد لها) "سليما": بمعنى لا استطيع ان احقق العلاقة المركزية لمريض لديه مشكلة في المفصل (نرياح قرص مثلا disc displacement ) ...اذا في مثل هذه الحالات معالجة المفصل يجب ان تسبق المعالجة الترميمية ..امر معروف في علم ترميم الاسنان

اذا بالمختصر على مخطط بوسلت ..حين استعمل العلاقة المركزية سيصبح الاطباق المركزي والعلاقة المركزية واحدا في نقطة واحدة (انظر الشكل الايمن )

اذا فهمنا هذا المفهوم سننتقل في المنشور القادم لكيفية ايجاد هذه العلاقة وتسجيلها عمليا لاستخدامها في مرضانا في حالات سحل الاسنان التي فقدنا فيها الاطباق المركزي

عذرا للاطالة : لكن هذه النقاط مهمة جدا قبل الاسترسال في هذه السلسلة ...ساحاول ان اعطي كل نقطة حقها ان شاء الله

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 




 


 

رحلة اعادة بناء الفم _حالات ضياع المادة السنية
منشور رقم (3) 
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey

السؤال الثاني في اعادة بناء الاطباق Reorganising the Occlusion: كيف سأجد العلاقة الجديدة التي سأبني عليها الاطباق الجديد ...العلاقة المركزية Centric Relation؟
قبل الحديث عن تقنية ايجاد وتسجيل العلاقة المركزية دعوني اوضح هذه النقاط الهامة كملحق للمنشور السابق حتى لا نتجادل في المرحلة العملية التي ساوضحها بالفيديو في المنشور القادم

اتفقنا في المنشور السابق على ان الوضعية المرجعية الجديدة reference point والتي سميناها العلاقة المركزية centric relation التي سألجأ اليها في بناء الاطباق لدى مريضي الذي فقد العلاقة الاعتيادية للاطباق هي "علاقة فكية" اي تحددها المفصل TMJ والعضلات بحيث تكون المجموعة الفكية العضلية مستقرة musculoskeletally stable والعضلات واللقمة condyle بوضع "مريح" وليس "استرخائي" حتى نميز بينها وبين الوضع الراحي "rest position" (دعونا من هذا الان حتى لا تختلط الامور عليكم)
ما أقصده بان اللقم بوضع "مريح" اي انها fully seated في مكانها بمعنى انها ستصبح في مكان ما في الجوف العنابي glenoid fossa يصبح فيه الفك قادرا على الفتح والاغلاق بشكل متكرر بنفس "السياق" reproducible ...وهذا مايهمنا بالنهاية 
هذه الوضعية كما قلنا لا "تحددها الاسنان"...يمعنى ان المريض لن يقدر على الوصول اليها بنفسه فلابد لنا أن "نقود" الفك احتى نصل لها ...لاحظوا التركيز على كلمة "نقود" وليس "ندفع" لانه الحقيقة مفهوم دفع الفك الى "اقصى وضع خلفي" most posterior position هو مفهوم "خاطئ تماما" لانها حينها سيكون بمقدور الطبيب "ابو العضلات" ان يدفع الفك اكثر خلفية من الطبيبة "الناعمة" !
اذا المنطق ان "نوجه" الفك الى هذه الوضعية 
وضعت لكم في هذه الصورة ملخص ماسبق : 
انظرو الوضعية co وهي وضعية الاطباق المركزي intercuspal position اي وضعية العضة الاعتيادية التي يستطيع المريض ذو الاسنان السليمة تحقيقها (دون عناء) والتي ان وجدث لا تريد كل هذا التعب! 
اما الصورة CR فهي وضعية العلاقة المركزية centric relation التي نريد الوصول اليها واستخدامها (عند فقداننا ل CO)
اما الصورة الثالثة (اليمين) فهي "اي كلام" ..اي عندما يحاول الطبيب دفع الفك للخلف مثلا! (لننساها)
لاحظوا انه في اطباقنا المركزي الاعتيادي فان اللقم condyles لدينا ليست fully seated اي ليست في اقصى وضع مستقر ...لكننا "اعتدنا" على هذا الوضع الذي اصبح واقعا بعد ظهور اسناننا وتغير وضعية اللقم لدينا التي مفترض ان تكون كما في الصورة الوسطى 
الصورة الوسطى هي عندما تكون اللقم في العلاقة المركزية ...لاحظو انه وكما قلت في 90 بالمئة مننا عندما تكون اللقم في العلاقة المركزية فهي fully seated اي مستقرة في الجوف glenoid fossa لكن هناك "مسافة بين الاسنان"
وكأنما هناك خلاف بين تشابك الاسنان واستقرار اللقم condyles ...مايهمنا انه عند "زوال الاسنان" بالسحل ان نهتم الان بالوضعية الجديدة لنبني فيها ..وهي زيادة الخير خير ..يعني "لقم مستقرة" fully seated condyles واسنان متشابكة occlusion (اي جمعنا الاثنين معا) وهذا مايسمى الاطباق بالعلاقة المركزية CRO ..اي شملنا الاثنين ...وعلى قولة أبو شملة: كيفكن فيا؟

ساوضح اكثر في المنشور القادم باقترابنا للتطبيق العملي ...

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 




 


رحلة اعادة بناء الفم _حالات ضياع المادة السنية
منشور رقم (4) 
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey
ايجاد وتسجيل العلاقة المركزية لدى المريض (في حالة وجود اسنان) 
اتفقنا في المنشور السابق على ان الوضعية المرجعية الجديدة reference point والتي سميناها العلاقة المركزية centric relation التي سألجأ اليها في بناء الاطباق لدى مريضي الذي فقد العلاقة الاعتيادية للاطباق هي "علاقة فكية" اي تحددها المفصل TMJ والعضلات بحيث تكون المجموعة الفكية العضلية مستقرة musculoskeletally stable والعضلات واللقمة condyle بوضع "مريح" (راجع المشورين 2و3 من هذه السلسلة)

لكن كيف نصل الى هذه العلاقة المركزية CR ونسجلها حتى نحصل على عضة bite registration في العلاقة المركزية؟

لقد قلنا اننا بوضعية العلاقة المركزية سنضع اللقم condyles في مكان ما في الجوف العنابي glenoid fossa بحيث تكون هذه ينتج من مكان اللقم هذا حركة دورانية صرفة تسمى هذه الحالة terminal hinge axis (لا تهتموا كثيرا بالتعاريف)
مايهمنا كما قلنا سابقا ان نعرف فعلا اننا وضعنا الفك في العلاقة المركزية حتى نسجلها ..لكننا وكما قلت سابقا لا نرى مكان اللقم ..اذا كيف نعرف؟
اذا ما استعملنا طريقة مدروسة معينة بتوجيه الفك عندها سنكون في معظم الحالات متاكدين من اننا الان في العلاقة المركزية ...هذه الطريقة تسمى bimanual manipulation ونقوم بها بالخطوات التالية التي وضحتها بالفيديو المرافق الذي يوضح العملية منذ بداية "توجيه" الفك نحو العلاقة المركزية (تسمى هذه العملية (arcing the mandible) اي تحريكه بشكل (قوس) وليس "دفعه" حتى يشكل مايعرف باسم "القوس التام" perfect" arc" وهو الذي يضمن ان هذه العلاقة "متكررة" بنفس الشكل reproducible

التقنية التي اوضحها بهذا الفيديو الخاص بي كالتالي:
- اولا نضع المريض بوضعية استلقاء supine position على مستوى كوع الطبيب ...الفكرة انه هنا لدينا اسنان ونحن نخشى من ان يعود المريض لمحاولة الرجوع لوضعية الفك بالاطباق الاعتيادي intercuspal position فيدفع الفك للامام ويفسد علينا القصة... لذلك وضعه بوضعية الاستلقاء يجنبنا كثيرا حدوث ذلك 
- نراعي ان تكون راس المريض للخلف قليلا اي ان الرقبة ممددة 
- نستعمل كلتا اليدين بعد وضع الابهامين على منطقة الارتفاق الذقني mental symphysis وباقي الاصابع على الحافة العظمية للفك مع مراعاة عدم وضع الاصابع على النسج الرخوة كالجلد لان ضغطها قد يزعج المريض ويفقده لا شعوريا حالة الاسترخاء و تعاونه معك 
- نسأل المريض ان يرخي الفك ونقوم نحن بتحريكه للاسفل للفتح ونبدا بعملية ارخاء الفك وتوجيهه للاعلى (دون استعمال القوى العضلية) 
- في مرحلة معينة من هذه العملية سوف يكون هناك نقطة تماس غالبا في الاسنان الخلفية ...هذه النقطة تسمى نقطة التماس الاولي في العلاقة المركزية Retruded Contact Position (RCP ونسأل المريض ان يشير الى المكان الذي شعر به بحدوث هذا التماس 
- نقوم يتكرار العملية بمعدل 3 مرات ونتحقق من ان التماس يحدث في نفس المكان بشكل متكرر (نستعين ايضا براي المريض انها حدثت بنفس المكان)
- اذا ما سألنا المريض ان يحاول ان "يزلق فكه" بحك نقطة التماس هذه squeeze teeth سنلاحظ ان الفك انزلق نحو مكان الاطباق المركزي الاساسي (في 90 بالمئة من الحالات )

الان ...عرفنا اين مكان العلاقة المركزية والسؤال الان ...كيف اسجلها لانقلها الى المخبر؟
هناك طرق عديدة جداً متبعة باستعمال مواد مختلفة (مثل الشمع وغيره) لكن انا اعتمد طريقة بسيطة وفعالة باستخدام قلم مركب الطبع tracing compound (قلم كير الاخضر المستعمل في الصناعة الكاملة complete denture) حيث وكما تشاهدون في الفيديو أقوم بتسخينه حتى يصبح لدنا ومن ثم اضعه بين الاسنان الامامية ونقوم بتوجيه الفك نحو العلاقة المركزية كما تعلمنا حتى يصبح هناك تماس بين الاسنان الامامية مع مركب الطبع ...عندما يتصلب يصبح كدليل template يوجه الفك دوما نحو العلاقة المركزية ومن ثم استخدم PVS حقنا على السنان لاكمال تسجيل العلاقة المركزية بعد ان مسك لي مركب الطبع الفك في العلاقة المركزية دون الخوف من تغييرها 
ارجو ان يوضح الفيديو المرافق لكم هذه المراحل دون عناء

بهذا نكون قد حصلنا على تسجيل للعلاقة المركزية الذي يمكن ان استعمله الان لتركيب الامثلة على المطبق نصف المعدل semi-adjustable articulator (موضوع محطاتنا القادمة في هذه الرحلة)
اذكركم: كما قلنا نستعمل العلاقة المركزية centric relation حين فقداننا للاطباق المركزي الاعتيادي intercuspal position ...لكننا ايضا يمكن ان تستخدم العلاقة المركزية في بعض الحالات التي يكون فيها اطباق مركزي موجود ولكنني اريد ان استخدم العلاقة المزكزية لعمل جبيرة لاننا قلنا انها وضع مريح للعضلات ...اي بمعنى انه اذا وضعنا الفك بهذه الوضعية عبر استخدام جبيرة ما فانا اساعد على ارخاء هذه العضلات وشفائها ....وهذا هو مبدأ جبيرة الاستقرار stabilisation splint (حالة مريضي في هذا الفيديو)
(ايضا سياتي دورها بالشرح في هذه الرحلة الطويلة نسبيا)

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

رحلة اعادة بناء الفم _حالات ضياع المادة السنية
منشور رقم (4) (ملحق)

هذا الترسيم البسيط الذي قمت برسمه لمؤلف كتاب A clinical Guide to Occlusion عام 2003 يوضح ببساطة حركة القوس التام perfect arc (الذي تحدثت عنه في المنشور السابق الموضح بالفيديو) والذي يرسمه الفك بشكل متكرر عند قيادته الى العلاقة المركزية CR (والتي تدور فيها اللقم حول محور hinge axis (لاحظو ما يقابل شكل القوس على غمد بوسلت الذي شرحته في المنشور الاول) 
اشار المؤلف Stephen Davies بالشكر في مقدمة كتابه لاستعارة هذا الرسم الذي يوضح الفكرة ببساطة

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 



 


رحلة اعادة بناء الفم _حالات ضياع المادة السنية
منشور رقم (5) 
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey
لنتفق حول "الاساسيات"
متابعة في هذه السلسلة وقبل الحديث عن رفع البعد العامودي واصوله OVD increase والمراحل المتعلقة الاخرى لابد من الاتفاق حول بعض الامور الاساسية التي لا مفر منها حين التعامل مع حالات المعالجات الترميمية المتقدمة advanced restorative care بما فيها اعادة بناء الاطباق في حالات ضياع المادة السنية tooth surface loss موضوع هذه السلسلة ...من هذه الامور الاساسية هو استعمال القوس الوجهي facebow والمطبق نصف المعدل semi-adjustable articulaor

وصلنا الى مرحلة اخذ العضة jaw registration والتي حصلنا عليها بايجاد وتسجيل العلاقة المركزية centric relation والتي تحدثنا عنها بالتفصيل في المنشورات السابقة ضمن هذه السلسلة والتي كما راينا تتطلب بعض المهارة skills والوقت في ايجادها 
طبعا تسجيل العلاقة المركزية هذه بعد كل هذا الجهد والوقت ومن ثم استخدامها على المطبق العادي "المفصلة" simple hinge (الذي يستخدمه معظم اطباء الاسنان في ترميماتهم) هو اشبه ببذل الجهد في ربط ربطة العنق tie ومن ثم ارتدائها على قميص داخلي! ..بمعنى اننا في حالات المعالجات الترميمية المتقدمة نستخدم علاقة فكية تحتاج الى الدقة في تسجيلها ونقلها على مطبق يمتلك بعض الخصائص "التشريحية" Anatomic articulator القريبة من فك المريض وعلاقته اسنانه باللقم الفكية condyles ,وبحيث يقوم بالحد "الادنى" من الوظيفة الشبيهة بحركات ووظيفة الفك الطبيعية
لن ادخل هنا في انواع المطابق وتصانيفها وحركاتها ....الخ وكما وعدتكم في بداية هذه السلسلة ساتوخى التبسيط ما امكن في شرح هذه المواضيع المعقدة نسبيا 
باختصار شديد نحن نريد هنا امرين:

1- أن ننقل علاقة الفك العلوي للمريض باللقم الفكية لديه the relationship between the maxillary teeth to the position of the condyle وهذا ما يحققه لنا القوس الوجهي Facebow لانه ببساطة ان لم نفعل ذلك سيقوم المخبري technician "دوماً" بوضع الامثلة casts على المطبق موازية لسطح افقي parallel to the worktop وهذا ليس صحيحا "دوماً" لدى جميع المرضى!

2- نريد ان نبني ترميماتنا على مطبق "يشبه" الفك كما قلنا من الناحية التشريحية والوظيفية (مع العلم انه لا يوجد هناك مطبق "نسخة" عن الفك ابداً بل نحن نحاول ان نكون قريبين ما امكن من هذا) ...احد اكبر العيوب في المطابق اللاتشريحية Non-anatomic occlude مثل "المفصلات" البسيطة simple hinge المستعملة انه مثلا المسافة بين المفصل فيها والاسنان (والتي تبلغ تقريبا 40mm )اقصر بكثير من المسافة بين مفصل الفك TMJs لدى المريض وذرى حدبات الاسنان الخلفية cusp tips والتي تبلغ حوالي 65mm لذلك فان قوس الفتح The arc of opening سيكون مختلفا بين الحالتين وبالتالي لن يكون الشكل التشريحي الذي ينحته المخبري في الترميمات متلائما مع حركات الفك الديناميكية الجانبية lateral excursions وحركات اللقم condyles في الجانب العامل working side والجانب غير العامل Non-working side (ساذكركم بها في المنسور الملحق القادم باختصار) لذلك سينتهي الامر في النهاية في معظم الحالات بمحاولة"سحل" هذه الترميمات لتعديل شكلها ليرتاح معها المريض!...يتعاظم هذا الامر في الحالات التي يكون فيها المريض لديه علاقة فكية class II div 2 والتي تصبح فيها عمل ترميمات الامامية anterior restorations صعبة جدا دون استعمال قوي وجهي ومطبق نصف معدل (يمكن ان تنجح التيجان المفردة في حالات الاطباق صنف اول individual crowns in a Class I incisor relationship ...لكن ليس الحالات الترميمية المتقدمة التي يصبح فيها لا مناص من استعمال هذه الادوات)

كما قلت لن ادخل في الانواع التجارية للاقواس الوجهية والمطابق نصف المعدلة ولك حرية اختيار النظام الذي يناسبك (شريطة ان يكون الاثنان من نفس الشركة طبعا) ..حيث ان جميعها تؤدي نفس الغرض في النهاية (مع العلم ان المطابق المعدلة كاملة fully adjustable articulators من النادر استعمالها في المعالجات الترميمية الان)

النظام البسيط والذي يستعمله معظم الممارسين هنا في بريطانيا هو Denar Slidematic facebow مع مطابقه نصف المعدلة من نفس الشركة 
هذا القوس الوجهي يستخدم الاذنين كطريقة اسهل والتي هي موقع "تقريبي" من ال hinge axis للقم condyles وجد بالبحث ان الاختلاف بمقدار 5mm عن المكان الحقيقي يولد خطأ بمقدار 0.2mm على مستوى انحدار الحدبات للاسنان الخلفية وهو خطأ "مهمل سريريا" في النهاية 
من ميزات هذا النظام البسيط هو عدم الحاجة الى ارسال القوس الوجهي بالكامل للمخبر والاكتفاء بارسال "الوصلة" transfer jig مع شوكة العض fork فقك للتركيب على المطبق (انظر الصور المرفقة)

ساذكركم في المنشور الملحق القادم باختصار عن حركات اللقم condyles movement والتي "اهملتها" المفصلات اللاتشريحية" (Non-anatomic occlude (simple hinge مما قد يوضح الامر اكثر حول ضرورة استعمال المطابق التشريحية Anatomic articulators

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 

 


 

رحلة اعادة بناء الفم_ضياع المادة السنية 
منشور رقم (6)
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey
رفع البعد العمودي OVD increase
وصلنا في هذه الرحلة الى اهم المحطات بعد مرورونا ببعض المحطات الاساسية من ايجاد العلاقة المركزية centric relation وتسجيلها واستعمال القوس الوجهي facebow والمطبق نصف المعدل semi-adjustable articulator

كما نعلم انه في معظم حالات فقدان المادة السنية (Tooth Surface Loss TSL) تصبح الاسنان مسحولة worn dentition وقصيرة مع عدم وجود فراغ space بينها وذلك بسبب حدوث المعاوضة السنية السنخية dentoalveolar compensation المعروفة والتي تغلق هذا الفراغ الناتج عن اهتراء سطوح الاسنان tooth wear 
لذلك نصبح مضطرين لان نحقق مسافة لهذه الترميمات (كومبوزت ..تيجان crowns...الخ) حتى يتاح لنا وضع هذه الترميمات النهائية definitive restorations بوضعية تؤمن الناحية الجمالية aesthetics والوظيفية function 
يتم ذلك باستخدام طرق مختلفة يندرج معظمها تحت مفهوم ترميم restoring او زيادة البعد العمودي OVD Increase للمريض 
كنت قد ذكرت في منشورات سابقة ان هناك العديد من الطرق لزيادة البعد العامودي او كما يسميه الممارسون "رفع العضة" وتثبيت هذا الوضع النهائي ومع اختلاف الطرق هناك دوماً سؤالان هامان في هذا الصدد:
"كم سنرفع البعد العامودي ؟" 
و "هل سيتحمل مريضنا هذا الرفع اثناء الوظيفة وبعد فترة من استعماله؟"

بالنسبة للسؤال الأول فالاجابة عليه تحددها الترميمات النهائية وكم سيظهر منها وهذا مايحدده التشميع diagnostic wax up قبل المعالجة 
بالنسبة للشق الثاني من السؤال تذكر الدراسات ان المريض الذي لديه اسنان dentate patient يستطيع تحمل الزيادة في البعد العامودي لحدود 2مم دون حدوث مشاكل "عادة" الا انه يتوجب دوما اختبار هذه الزيادة (وخصوصا اذا كانت فوق 2مم ) لأن تحملها يختلف من مريض لمريض وذلك لاختلاف درجة التكيف adaptability بين الاشخاص

ليس من المنطقي ان نزود المريض بترميمات نهائية definitive restorations ومن ثم نختبر تحمله لزيادة البعد العمودي ليصار الى السحل منها في حال عدم تحمله لهذه الزيادة! وخصوصا اذا ما كانت هذه الترميمات تيجان خزفية porcelain crowns 
هناك طريقتين اساسيتين يمكن استعمالهما لاختبار زيادة البعد العمودي بشكل "ردود" reversible
الطريقة الاولى عبر استعمال الجبائر occlusal splints والطريقة الثانية عبر استعمال التعويض المؤقت provisional restorations

ساعطي لمحة مختصرة عن الطريقة الاولى والتي سافصل فيها في المنشور القادم:
هذه الطريقة تتم عبر عمل جبيرة اطباقية occlusal splint بسماكة مقدار الرفع لمدة 8 اسابيع (هذه المدة هي الحد الادنى لأختبار الزيادة في OVD والتـأكد من انها لن تسبب اعراض عضلية او مفصلية للمريض)
يتوجب ان يكون عمل الجبيرة بشكل مدروس وليس اعتباطياً فهي ليست مجرد "جهاز رفع عضة" bite raising appliance...بمعنى انه يجب ان يتم تصميمها على شكل جبيرة استقرار stabilisation splint والتي يتم عملها بالعلاقة المركزية Centric Relation لان هذه العلاقة كما تحدثنا عنها بالتفصيل في هذه السلسلة تؤمن لنا وضع الفك وبالتالي العضلات muscles في الوضعية التي تكون اقل توتراً least strained والاكثر استرخاءاً Most relaxed وهو ما نريده في معظم هؤلاء المرضى الذين يعانون من سحل الاسنان attrition بسبب الصرير bruxism خصوصا والتي سنبني عليها تعويضاتنا النهائية في نهاية الامر 
الفائدة الثانية من استعمال الجبيرة هي انه يمكن اضافة اسنان لها لتغطي بقايا الاسنان المسحولة worn roots وهي بذلك تمكن من اختبار التعويض النهائي من الناحية الجمالية ومعرفة اذا ماكان المريض متقبل لحجم الأسنان ولونها ليتم نسخ duplicating ذلك في التعويض النهائي definitive restorations لاحقاً 
لنتذكر انه لعمل جبيرة اطباقية من نمط stabilisation splint يتحتم عمل امرين اساسين : 1- ايجاد العلاقة المركزية للمريض centric relation وتسجيلها recording (تحدثنا عن هذه سابقاً) و 2- استعمال القوس الوجهي facebow ومطبق نصف معدل semi-adjustable articulator كما قلنا سابقا ايضا 
سأفصل قليلا في المنشور اللاحق حول كيفية عمل هذه الجبيرة ومن ثم اختبار زيادة البعد العمودي بها

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 



 


رحلة اعادة بناء الفم_ضياع المادة السنية 
منشور رقم (7)
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey

وضع وتعديل جبيرة الاستقرار Fitting and Balancing Stabilisation Splint

كما وعدتكم محطة هذه الرحلة سأشرح بها المراحل العملية لتجهيز الجبيرة Splint التي سنختبر بها الزيادة في البعد العمودي OVD Increase والتي ستحقق لي عدة اهداف ذكرتها بالتفصيل في المنشور رقم 6

بداية احب لن اذكركم ان جبيرة الاستقرارStabilisation Splint لها اسماء عديدة مثل Michigan splint ,Tanner appliances , Centric Relation Splint ...الخ وكلها كما ذكرنا تعني جبيرة معمولة بالعلاقة المركزية Centric Relation التي تحدثنا عنها بالتفصيل في بدايات هذه الرحلة

وعلى الرغم ان الشكل "الاصلي" لهذه الجبيرة المعروف ب Michigan splint يتم عمله على الفك العلوي الا انه يمكن عملها على الفك السفلي ايضا لان الهدف النهائي منها يمكن تحقيقه بكلا الشكلين 
ساذكركم بالغرض الاساسي من استعمال الجبيرة (غير اختبار الزيادة في البعد العمودي) ..هذه الجبيرة تحقق ما يعرف باسم "الاطباق المثالي المتحرك" Removable Ideal Occlusion ..اي اننا نزود مريضنا باطباق مثالي تتحقق فيه الناحيتين التاليتين اثناء وضع الجبيرة :
1- ان يكون الاطباق المركزي والعلاقة المركزية واحد CRO (وهذا اتفقنا عليه)
2- ان يكون هناك دليل قيادة امامي Ideal anterior guidance دون وجود تداخلات خلفية posterior interference ..يمعنى ان يكون لدينا قيادة نابية Canine Guidance
هذا الاطباق المثالي من النادر ان نجده موجود بشكل طبيعي عند الاشخاص ونحن نحققه للمريض بصنع هذه الجبيرة بدقة كما قلنا

نعود الان الى المراحل العملية الاتي وضحتها لكم في هذا الفيديو المرفق لنفس مريضنا الذي سجلنا له العلاقة المركزية مبكرا في هذه الرحلة 
بعد عمل هذه الجبيرة في المخبر (باستعمال القوس الوجهي facebow والمطبق نصف المعدل semi-adjustable articulator كما ذكرنا) ستصل الى الطبيب في العيادة "بشكلها الخام" اي تحتاج بعض التعديل adjustment والتهيئة في فم المريض كي تصبح جاهزة للاستعمال وتقوم بوظيفتها 
اول مرحلة هي وضع بعض الاكريل ذاتي التصلب autopolymersing acrylic في سطحها الداخلي inner surface بمعنى ان نقوم بتبطينها relining في العيادة chair-side حتى تثبت على الاسنان لانها ستكون واسعة قليلا وذلك بسبب تحرير المخبري لاماكن التثبيت فيها relief of undercuts اثناء صنعها حتى يمكن فصلها عن المثال الجبسي cast 
(يجب ان نتذكر ان نقوم بازالة الزوائد excess اثناء التبطين وعدم الانتظار حتى تتصلب تماما في الفم وازالتها قبل التصلب بقليل حت لا تعلق على الاسنان) 
بعد ان نشذب الجبيرة trimming و نتأكد انها اصبحت ذات ثبات مقبول نأتي الان الى المرحة الاهم الا وهي تعديل وموازنة سطحها الخارجي adjusting and rebalancing حتى نحصل على الاطباق بالعلاقة المزكرية المنشود 
يتم ذلك عبر وضع ورقة عض articulating papaer "لون ازرق مثلا" (عادة بسماكة 40 ميكرون او اقل) على السطح العلوي لها ومحاولة اغلاق الفك بالعض عليها عدة مرات tapping up ومن ثم ازالتها من الفم والنظر اليها ...هدفنا هنا ان نحصل على "اطباق متوازن" balanced occlusion في الجهتين بمعنى اننا نريد نقطة تماس للجبيرة مع كل ذروة حدبة مقابلة للاسنان one cusp tip of every opposing tooth الى الخلف من الانياب :اي الاسنان الخلفية" ونتحقق من ذلك عندما نشاهد عدد متساو تقريبا من نقاط التماس الاطباقية centric stops الزرقاء على سطح الجبيرة ..اذا لم يتحقق ذلك ننظر الى النقاط ذات التماس الكبير heavy occlusal contact ونعدلها ومن ثم نضع الجبيرة مرة اخرى ونعلمها بنفس الطريقة ونتحقق منه وهكذا دواليك حتى نحصل على الاطباق المتوازن المنشود في الطرفين وهو الاطباق بالعلاقة المركزية هدفنا النهائي

الان ننتقل الى المفهوم الثاني من الاطباق المثالي الا وهو تحقيق القيادة النابية canine guidance في الطرفين : هنا نغير ورقة العض ونضع ورقة جديدة يلون مختلف (الاحمر مثلا) ومن ثم نضعها بين الجبيرة والاسنان ونسأل المريض ان يزلق الفك بحركة جانبية lateral excursion اثتاء العض على الورقة ..كما قلنا هدفنا هنا ه الحصول على مايشبه "الخط المنحدر الواضح" steep ramp بلون احمر في مكان "الانياب" حكما بعد هذا الاجراء...اذا لم نحصل على ذلك وكان الخط في منطقة الارحاء مثلا بشكل "مذنب" "comet tail" نقوم بسحله حتى نحصل عليه في النهاية في منطقة الانياب 
بعد تحرر الانياب في هذه الحركة نعمد الان الى التاكد من الحركة الامامية protrusive movement وان هناك تماس خفيف مع الاسنان الامامية في هذه الحركة 
بهذا نكون قد حصلنا على الاطباق المتوازن بالعلاقة المركزية balanced occlusion و الدليل الامامي المثالي ideal anterior guidance والان اصبحت الجبيرة جاهزة للاستعمال 
يجدر بالذكر ان بروتوكول استعمال هذه الجبيرة في معالجة الالم الوجهي العضلي myofacial pain او تدبير الصرير bruxism هو ان يتم استعمالها اثناء النوم لمدة 4 اشهر (في بعض المرضى لفترة اطول من ذلك)
اما استعمالها لاختبار الزيادة في البعد العمودي فينصح المريض باستعمالها طيلة اليوم وازالتها للاكل فقط او كما يطلق عليها "جبيرة ال 23 ساعة" وذلك لمدة 8 اسابيع على الاقل كما قلنا سابقا 
اعلم انه من الصعوبة بمكان ان يتم فهم هذه المراحل بدقة دون demo لذلك حاولت ان اشرح مايحدث في الفيديو بشيء من التفصيل عسى ان اكون قد وفقت في نقل الفكرة وفهم هذه المراحل العملية التي تتطلب شيء من الدقة في انجازها

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

رحلة اعادة بناء الفم_ضياع المادة السنية 
منشور رقم (8)
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey
تنفيذ الترميميات النهائية definitive restorations بعد انتهاء فترة اختبار البعد العامودي OVD increase 
قاربت الرحلة على الانتهاء ووصلنا الى محطة التنفيذ 
لقد اختبرنا في المحطة السابقة الزيادة بالبعد العمودي OVD increase حيث زودنا مريضنا بجبيرة استقرار stabilisation splint سماكتها حسب المسافة المطلوبة لعمل ترميماتنا النهائية definitive restorations والتي حددها اساسا التشميع التشخيصي diagnostic wax up ...كما ذكرنا بالتفصيل مسبقا 
الان لدينا التحدي الاهم : كيف س"ننسخ" هذا النموذج الاطباقي occlusal scheme الذي تعود عليه المريض في الجبيرة بتعويضاتنا النهائية (كوميوزت او تيجان crowns ...الخ)
لنفترض انه قررنا ان نرمم اسنان المريض المسحولة worn dentition بالكومبوزت بشكل اساسي فأين نبدأ؟ وكيف؟
لنبسط هذه الامور قليلا ونعود الى هدفنا الاول الاساسي من اعاد بناء الاطباق بشكل اساسي ولاذكركم به :
1- ان يكون الاطباق المركزي والعلاقة المركزية واحد CRO (وهذا اتفقنا عليه)
2- ان يكون هناك دليل قيادة امامي Ideal anterior guidance دون وجود تداخلات خلفية posterior interference ..يمعنى ان يكون لدينا قيادة نابية Canine Guidance

اذا غايتنا الان ان نجد "مفاتيح" نبدا فيها بتنفيذ تموذج الاطباقي المثالي هذا ...
تختلف طرق التنفيذ هذه بين الممارسين وكل له طريقته التي يفضلها لكن دوما تذكر اهم "ثوابت" الاطباق كما ادعوها ...الانياب canines التي ستتولى القيادة المثالية Ideal anterior guidance...نحن الان نريد قيادة على هذه الانياب canine guidance دون تداخلات خلفية posterior interference كما ذكرنا 
من احدى الطرق ان نطلب من المخبري ان يعمل لنا ما يعرف باسم "Canine risers" وهي باختصار "وجوه خزفية تلصق على الانياب من الناحية الحنكية palatal veneers " سماكتها بسماكة الجبيرة اي بسماكة مقدار الرفع بالبعد العمودي اي بسماكة الفراغ المطلوب للتعويض التجميلي في النهاية ...لا ننسى ان هذه ال canine risers يعملها لنا المخبري على مطبق نصف معدل semi-adjustable articulator اي انها معمولة بالعلاقة المركزية وتحقق حركة جانبية lateral excursions على شكل قيادة نابية canine guidance دون تداخلات خلفية poestrior interfernces فهي اذا تحقق لمريضنا الان ما حققته الجبيرة من قبل 
نقوم بلصق هذه ال Canine risers على الانياب من الناحية الحنكية palatal في فم المريض ويمكن الاستعانة ب"العضة" bite registration نفسها التي اخذناها عند تسجيل العلاقة المركزية centric relation لتثبيت الفك بالوضعية الصحيحية اثناء الالصاق ...الان ناتي بورق عض articulating paper ونتأكد من ان هذه الوجوه تحقق القيادة الجانبية المرغوبة دون تداخلات 
بعد ان ثبتنا هذه "المفاتيح" الانياب يمكن الان ان نسرع بترميم الاسنان الامامية بالكومبوزت وكذلك الخلفية اذا احتاجت ذلك ايضا ..ونكون قد انهينا المهمة 
هناك نقطة هامة وهي ان ترميم عدة اسنان بالكومبوزت بجلسة واحدة بعد الصاق ال Canine risers على الانياب عملية منهكة احيانا للمريض والطبيب لذلك يمكن اجراءها على عدة جلسات لكن هناك تخوف من ترك فراغات بين الاسنان بين الجلسات (نتيجة الرفع في منطقة الانياب) وبالتالي امكانية حدوث تطاول في الاسنان overeruption..لذلك فالحل ان تقص الجبيرة من الناب للناب وترمم الاسنان الامامية وترسل المريض بالجبيرة المقصوصة حيث يستعلملها معظم الوقت فتسد الفراغ الى الخلف من الانياب الى حين موعد الجلسة القادمة

طبعا ما وصفته اعلاه هي "احدى الطرق" وليست الوحيدة وهناك طرق اخرى مثل استعمال مبدأ Dahl concept او استعمال التيجان المؤقتة provisional restorations للاختبار والنسخ coping the guidance وذلك حين تكون التعويضات النهائية المقررة هي تيجان crowns وليس كومبوزت 
سأشرح ذلك لكم في بقية محطات الرحلة وارجو ان اكون قد وفقت في شرح الفكرة

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


 

رحلة اعادة بناء الفم_ضياع المادة السنية 
منشور رقم (9)
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey
تنفيذ الترميميات النهائية definitive restorations بعد انتهاء فترة اختبار البعد العامودي OVD increase 
شرحت في المنشورات السابقة احدى الطرق في اختبار الزيادة في البعد العامودي باستخدام جبيرة الاستقرار stabilization splint ولكن قلت ان هذه "احدى الطرق" وليست الطريقة الوحيدة في هذا السياق وفي هذا المنشور سأعرض طريقة "بديلة" يمكن ان ننفذها الا وهي استخدام احدى "الاوراق الذهبية" في جعبتنا ...التعويض المؤقت Provisional Restoration ,مع ملاحظة أن مصطلح "provisional" للتعويض المؤقت هو اصح من "Temporary" لان فائدتها تفوق موضوع كونها قطعة مؤقتة تغطي الاسنان او تسد فراغ او تمنع تطاول overeruption او ميلان tilting فبامكاننا ان نستغل هذه التعويضات في العديد من النواحي من استخدامها لاختبار الناحية التجميلية aesthetic test او كما تسمى "test drive" وتحقيق نموذج اطباقي يمكن نسخه في الترميمات النهائية definitive restorations (موضوع هذا المنشور) 
في حالة كون خطة المعالجة للترميمات الامامية النهائية تتطلب وضع تيجان كاملة full crowns فهنا يمكن ان نلجأ الى التالي :
نقوم بعمل طبعات اولية primary imps دقيقة ونطلب من المخبري ان يعمل لنا تشميع تشخيصي diagnostic wax up ومن ثم تزويدنا بصفيحة شفافة vacuum ford stent بعد التشميع ونسخ المثال لنتسخدمها كقالب في فم المريض لعمل التعويض المؤقت داخل الفم (الصورة العلوية) (طبعا التشميع تم بعد وضع الامثلة على المطبق النصف معدل semi-adjustable articulator وبالعلاقة المركزية centric relation وبعد اخذ العلاقة بالقوس الوجهي facebow كما تحدثنا سابقا )
بعد عمل التعويض المؤقت وتجربته في الفم نقوم الان ببعض "العمل" اكثر من الصاق هذا التعويض والتحقق من انه "مريح" ام لا ...نريد ان نحقق النموذج الاطباقي النهائي definitive occlusal scheme (قيادة نابية canine guidance او وظيفة مجموعة group function) في هذه التعويضات وكانها نهائية ...اذا ناتي بورق العض articulating papers ونتجقق من ان هناك قيادة على الانياب في الحركات الجانبية lateral excursions وتماس خفيف على الفواطع incisors في الحركة الامامية protrusion دون وجود تداخلات خلفية posterior interference 
عندما يتحقق ذلك نصرف المريض ونطلب منه ان يراجعنا بعد عدة ايام ونتحقق من ان هذا النموذج الاطباقي الجديد قد "لائم المريض" فكيف نتحقق من ذلك ؟
يجب ان لا يكون هناك اي من العلامات التالية التي تدل على "عدم التلاؤم":
1-كسر في هذه التعويضات temp fracture
2-حساسية sensitivity
3- حركة في التعويض mobility
4- فشل اسمنت الالصاق cement failure
اذا كان النموذج الاطباقي هذا قد لائم المريض نتركه بعد ذلك لفترة اطول (كما قلنا 8 اسابيع لاختبار تحمل الزيادة في البعد العمودي) مع ملاحظة طبعا انه في نفس الوقت نقوم بترميم الاسنان السفلية بالكومبوزت composite build ups والاسنان الخلفية ايضا حتى لا نترك فراغا بينها وذلك منعا للتطاول overeruption كما قلنا سابقا

الان عاد الينا المريض والانور على مايرام ...مانريده الان ان "ننسخ" هذا النموذج الاطباقي الذي حققناه في هذا التعويض المؤقت في الترميمات النهائية (التيجان) فكيف نعمل ذلك؟

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


 

رحلة اعادة بناء الفم_ضياع المادة السنية 
منشور رقم (10)
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey
تنفيذ الترميميات النهائية definitive restorations بعد انتهاء فترة اختبار البعد العامودي OVD increase
هذا المنشور هو تتمة للمنشور السابق الذي استخدمنا فيه التعويض المؤقت provisionals لاختبار الزيادة في البعد العمودي ولتصميم الدليل الامامي anterior guidance والذي قلنا اننا حققناه لدى مريضنا عل الانياب على شكل قيادة نابية canine guidance او وظيفة مجموعة group function وحركة امامية protrusive movement بتماس خفيف على القواطع incisors دون تداخلات خلفية no posterior interferences 
الان وبعد ان عاد الينا المريض وقد اعتاد على هذا الاطباق المثالي الجديد ولم تكن هناك اية علامات فشل للتعويض المؤقت (علامات فشله توحي بان هذا النموذج سيفشل ايضا في التعويضات النهائية) ...عندها يصبح هدفنا ان "ننسخ" هذا النموذج Copying Anterior Guidance في التعويضات النهائية definitive restorations 
يتم ذلك بتقنية تعرف باسم "نسخ وتشكيل الدليل الامامي" Custom Incisal Guidance وتتم على النحو التالي (وضحتها لكم بالصور المرافقة):

- نأخذ طبعة impression للتعويضات الامامية المؤقتة anterior provisionals التي نالت رضى المريض من حيث التحمل ورضانا من حيث تأمين النموذج الاطباقي المثالي الموصوف اعلاه
- نقوم بتركيب هذا المثال على المطبق نصف المعدل semi-adjustable articulator حسب العضة النهائية jaw reg الموجودة لدينا ...اذا الان اصبح لدينا المثال العلوي للاسنان upper cast مع التعويضات المؤقتة يطبق على المثال السفلي (المعكس)
- نأتي ببعض الاكريل الذاتي التصلب autopolymerizing acrylic مثل Dura Lay مثلا ونضعه على شكل كتلة كروية في منطقة السطح الصغير incisal table الذي يطبق عليه مؤشر المطبق incisal guide pin ...الان وقبل ان يتصلب الاكريل (وهو في المرحلة العجينينة) نقوم بتحريك المطبق نصف المعدل بالحركات الجانبية مما يؤدي الى رسم مسار داخل هذه الكتلة الاكريلية قبل تصلبها بشكل كامل ...هذا المسار بالطبع يتبع شكل الدليل النابي canine guidance الموجود اصلا على التعويض المؤقت الذي قمنا يتجهيزه والتحقق منه في فم المريض 
- بعد تصلب الاكريل اصبح لدينا "قالب" template مرسوم ضمن هذه الكتلة الاكريلية
- نبقي الكتلة الاكريلية في مكانها ونقوم الان باخذ طبعة نهائية definitive imps بعد تحضير الاسنان prepared teeth ونصبها ونقوم الان بنزع المثال العلوي (الخاص بالتعويضات المؤقتة) من على المطبق واستبداله بالمثال النهائي ذو الاسنان المحضرة 
- الان يقوم المخبري يتشميع التعويضات بنفس الوقت يتحقق من ان التشميع يتوافق مع مسار المؤشر ضمن القالب الاكريلي الموجود على المطبق ...بمعنى ان هذا القالب الان سيوجه المخبري للتشميع النهائي الذي سيحقق نفس المسار على المطبق وبالتالي نكون قد حصلنا على شكل ترميمات امامية نهائية لها نفس شكل التعويض المؤقت وتنبع نموذج الاطباق الحركي فيه

ارجو ان اكون قد وفقت بشرح الفكرة ...وساتحدث في المنشور القادم والاخير في هذه السلسلة عن استخدام مبدأ Dahl concept كتقنية بديلة في مثل هذه الحالات

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


 

 


 

رحلة اعادة بناء الفم_ضياع المادة السنية 
منشور رقم (11) والاخير في هذه السلسلة 
#advanced_restorative care: The_ long_ Journey
وصلنا الى المحطة الاخيرة في هذه الرحلة والتي كما وعدتكم سأخصصها للحديث عن احدى التقنيات لعمل مسافة لترميم الاسنان الامامية المسحولة worn anterior dentition ..موضوع هذه السلسلة ...هذه التقنية المعروفة باسم Dahl Concept/ Dahl Appliance الذي سأذكركم به هنا بشكل مبسط

تعتمد تقنية Dahl على تغطية السطوح الحنكية للاسنان الامامية Coverage of palatal surfaces of the anterior teeth الامر الذي يعرف باسم palatal platform مما يحدث بعد فترة فراغ في الاسنان الخلفية ...عندها سيحدث تتطاول في الاسنان الخلفية •Posterior over-eruption او ما يعرف باسم passive eruption وبعض الانغراس في الاسنان الامامية anterior intrusion مما سينجم عنه بعد مدة فراغ في الاسنان الامامية يمكن وضع ترميماتنا النهائية فيه

عندما عرض BL Dahl ومساعديه هذه الفكرة عام 1975 ونشرها في مجلة Journal of Oral Rehabilitation ذلك الوقت كانت عبارة عن استخدام جهاز متحرك كوبالت كروم Co/Cr يتم وضعه على الاسنان الامامية لذلك سميت ب Dahl appliance (وضعت لكم مثال عن هذا الجهاز في حقل التعليقات) لكن تحمل المريض واستجابته لهذا الجهاز compliance ليس دائما بالامر السهل لذلك مع تطور الكومبوزت اصبح الان هذا الجهاز من التاريخ واصبحنا نعتمد نفس المبدأ لكن باستخدام الكومبوزت على الاسنان الامامية

قد يبدو الامر جذابا لكن هناك بعض التحديات في استخدام مبدأ Dahl حيث للاسف لا يمكننا استخدامه في جميع حالات انسحال الاسنان الامامية ويحتاج تطبيقه الى "اختيار المريض بعناية" well-selected patient من حيث النواحي التالية:
اولا: لا يمكننا استعمال مبدا Dahl حين وجود اسنان خلفية مسحولة بشدة severely worn posterior teeth او متهدمة او اسنان مفقودة missing teeth وذلك لاننا كما قلنا نعتمد على هذه الاسنان في حصول "تطاول مضبوط" controlled overeruption في الطرفين وليس بشكل عشوائي لان وجود اسنان مفقودة او متهدمة قد يؤدي الى حدوث ميلان في الاسنان tooth drifting اثناء تطاولها وهذا مالا نرغب فيه...لذلك من استطبابات استخدام مبدا Dahl هي حالات السحل البسيطة وليس الشديدة

ثانياً: هذا التطاول قد يستغرق 6 اشهر حتى يكتمل ونحصل على النتيجة المرغوبة لكن للاسف قد تطول المدة لتصل الى سنة ونصف الى سنتين مع بعض المرضى (يحدث التطاول اسرع في الاعمار الصغيرة عادة) ...لذلك قلنا انه يجب ان يتم انتقاء المريض بعناية لخيار المعالجة هذا وان يتفهم امكانية كون المدة لانهاء هذه المعالجة وان نكون والمريض على استعداد لتغيير خطة المعالجة اذا لزم الامر وحين فشل حدوث التطاول المرغوب ضمن المدة المطلوبة (المريض "النقاق" مضاد استطباب)

كيف يتم استخدام مبدأ Dahl باستخدام الكومبوزت؟
- ببساطة نطلب من المخبر عمل جبيرة شفافة vacuum-formed stent او دليل سليكوني silicone index بعد عمل التشميع التشخيصي diagnostic wax up وتحديد الثخانة المطلوبة لعمل الترميمات النهائية definitive restorations حسب الحالة الجمالية 
نيتخدم هذه الجبيرة في بناء الاسنان الامامية بالكومبوزت عبر وضع الاخير داخلها ووضعها على الاسنان في فم المريض 
-نتاكد ان هناك تماس متساوي even occlusal contacts على الكمبوزت من السطح الحنكي palatal aspects ونتاكد من حصول الفراغ المطلوب بين الاسنان الخلفية 
- نطلب من المريض المراجعة الدورية للمراقبة monitoring حيث ان هذا الكومبوزت العالي عادة عرضة للكسر ويتطلب اعادة ترميمه عادة حتى حصول النتائج المرغوبة التي قد تستغرق اشهر كما قلت...
بعد الحصول على المسافة المطلوبة يمكن عندها تحضير الاسنان لعمل تيجان crowns او استبدال الكومبوزت بكومبوزت نهائي ...وذلك حسب خطة المعالجة النهائية definitive treatment plan التي رسمتها مع المريض 
وضعت لكم بعض الصور المرافقة كمثال لا استخدام الكومبوزت حسب مبدأ Dahl لترميم حالة سحل بسيط للاسنان الامامية

في نهاية هذه السلسلة ...ارجو ان اكون قد وفقت بشكل عام في نقل الفائدة المرغوبة ضمن "محدوديات" الكتابة النظرية حول هذا الموضوع المعقد نسبيا

الى اللقاء في سلسلة جديدة وموضوع جديد

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 




 


كنت أقرأ فصل الاطباق والمفصل الفكي في هذا الكتاب بطبعته الحديثة وشعرت أن مفاهيمه توافق جدا مفاهيم الأطباق التي اعلمها لأكتشف في نهاية الفصل ان المؤلفين اوصيا بقراءة مقالة لي في هذا الخصوص في بداية فقرة المراجع
بغض النظر وبدون تحيز ...كتاب ممتاز في Operative Dentistry اوصي بدوري بقراءته

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


احببت ان اشارككم بهذه المعلومة في اساسيات علم الاطباق السني Dental Occlusion التي وضعتهاعلى صفحة Dental English اليوم في سياق تعليم المصطلحات

مصطلح الاستناد الثلاثي Tripodization

كلمة Tripod تعني الحامل ثلاثي القوائم المعروف والمستخدم لحمل كميرات التصوير مثلا
منها اتى مصطلح Tripodization في علم الاطباق Occlusion ويعني ان كل حدبة مركزية centric cusp تطبق على الوهدة المقابلة opposing fossa بثلاثة نقاط متبادلة three reciprocating contact areas (تاتي على منحدرات الحدبة حول الوهدة بشكل مستقر inclines of the cusps)
هذا النموذج من الاطباق هو الامثل لتحقيق الاستقرار الاطباقي Occlusal Stability حيث يؤمن استقرارا بالاتجاهين الدهليزي اللساني buccolingually والانسي الوحشي mesiodistally. 
للاسف لا يستمر هذا النموذج كثيرا في ترميمات الكومبوزت الخلفية مثلا بسبب تعرضه للسحل

wear

 

اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 




 


 

 

 

 

ألبوم الصور

استفسارات المرضى


اكتب استفسارك


الهاتف:
البريد الإلكتروني:
*نص التعليق: