1. الرئيسية
  2. ألبوم الصور
  3. مكتبة الفيديو
  4. اتصل بنا

عيادة الدكتور أيسر القدسي لطب وتجميل الأسنان

       
  القائمة الرئيسية
  1. من نحن ؟!
  2. النشاط العلمي للطبيب
  3. ثقافة مريض
  4. للأطباء
  5. ألبوم صور قبل العلاج وبعده
  6. مكتبة الفيديو
  7. Q&A
  تسجيل دخول المرضى
اسم المستخدم
كلمة المرور


الرئيسية > للأطباء > الوجوه التجميلية

1- الوجوه التجميلية الخزفية (Ceramic Veneers)

 
سأبدأ بهذه السلسة المؤلفة من عدة منشورات وسأركز فيها كما ذكرت على الفوائد العملية (Practical Tips) بشكل مختصر دون التطرق الى السرد النظري فيما يتعلق بالاستطبابات (Indications) والامور الأخرى التي يمكن الرجوع الى المصادر المختلفة من اجلها

المبادئ الاساسية في تحضيرات الوجوه التجميلية تتلخص فيما يلي:
- الحرص ما أمكن ان تكون التحضيرات (preparation) ضمن الميناء (enamel) قدر الامكان ولكن في نفس الوقت ان يكون التحضير كافياً دون ان ياتي الوجه التجميلي في النهاية بشكل بارز (over-contouring)

- العمل على ان يكون خط انهاء التحضير واضحاً بالنسبة لتقني الاسنان (technician) وان يكون التحضير بحواف ناعمة (smooth) دون ان يكون هناك اي زوايا داخلية حادة ( internal line-angles) وذلك تفادياً لنشوء مناطق تجمع للجهود العالية (high stress concentration) الامر الاكثر شيوعاً في فشل هذه الترميمات

- يجب ازالة اية ترميمات كومبوزت قديمة (old discoloured composite restorations) خصوصا المتلونة منها لان الابقاء عليها سيؤثر على الناحية التجميلية اولا حيث تشف (shine-through) هذ الترميمات من خلال الوجه الترميمي النهائي كم ان استبدالها بترميمات كومبوزت جديدة يحسن البوند مع الوجه التجميلي بعد الالصاق

سأبدأ هنا بالفوائد العملية لتحضير السطح الشفهي (labial aspect):
- كما قلنا بداية يجب ان نتوخى الحرص على جعل تحضيراتنا مقتصرة على الميناء ما امكن وتجنب كشف العاج (dentin) وكما نعلم فان سماكة الميناء تختلف من الحد القاطع (incisal edge) الى منطقة عنق السن(cervical margin) بحيث تكون تقريباً 
0.4 مم قريباُ من حواف اللثة (gingival margin) وحوالي 0.7 مم لبقية السطح الشفهي ( labial surface)

البعض يستعمل ميازيب الدلالة (depth grooves/guide) كتلك المستعملة حين تحضير التيجان الكاملة (full crowns) لكن الحقيقة لا ينصح باستعمالها عند تحضير الوجوه التجميلية وذلك بسبب خطر ان تغوص في الميزاب خطأً مسببة زيادة عمق التحضير وكبديل عن ذلك ينصح باستعمال مايسمى وهاد التحضير (depth pits/dimples) ويستخدم لذلك سنبلة ماسية كروية (round diamond bur) بقطر (امم) بحيث تكون موجهة بزاوية 45 درجة باتجاه سطح السن (وليس بشكل عامودي) حيث ان توجيه السنبلة بهذه الزاوية يمنع ان تتعمق الوهدة المحضرة (prepared pit/dimple) اكثر من القطر المرغوب به (وهو نصف قطر السنبلة ) للتحضير لان جسم السنبلة (shank) يكون على تماس مع سطح السن اثناء التحضير برأسها (انظر الصورة A للتوضيح )....بعد ذلك يتم انهاء التحضير بسنبلة مستدقة (tapered bur) لازالة النسج السنية بين وهاد التحضير

طبعاً يمكن استعمال سنبلة تحضير الفينير المعروفة ذات السطح غير العامل (smooth shank) والمزودة باقراص ماسية (diamond wheels) للتحضير (الصورة B)

مهما اختلفت طريقة التحضير يجب ان نتذكر ان السطح الشفهي للاسنان الامامية محدب (curved) ولذبك يجب ان يتوافق التحضير مع هذا السطح بحيث يتوجب توجيه سنبلة التحضير المستدقة في ثلاثة مستويات مختلفة (انظر الشكل C )
طبعاً يمكن تقدير سماكة وكفاية التحضير باستعمال (Putty reduction guide/ silicone index) (الصورة D)

اما في منطقة الحدود العنقية فيتوجب ان يكون التحضير على شكل شبه كتف (Chamfer) ويفضل استخدام السنبلة المستدقة (tapered bur) ذات الحبيبات الماسية الناعمة (fine diamond grit tip) على رأسها حيث يعطي خط الانهاء المحضر بها انطباقاً افضل مع الوجه التجميلي فيما بعد (الصورة E )

يجب مد التحضير الى المنطقة الملاصقة ما امكن لمنع حدوث مايسمى الخطوط الداكنة (dark proximal lines) في المنطقة الملاصقة حول الوجه فيما بعد وهي احدى الامور المزعجة للمريض والطبيب معا بعد تثبيت الوجوه التجميلية بشكل نهائي (الصورة F)...هذه المنطقة الملاصقة المخفية لا ترى عبر النظر من الامام للوجه الشفهي للسن المحضرة وغالباً مايتم اهمالها اثناء التحضير ولكن يمكن مشاهدتها عبر النظر للسن من الجانب ويتوجب العناية بتحضيرها (الصورة G)
مع العلم انه يجب المحافظة على منطقة التماس مع السن المجاورة ما امكن خصوصا حين عدم استعمال تعويض مؤقت للوجه (provisional) خوفا من انسلال (tilting) السن المجاورة وفقدان مسافة التحضير وبالتالي صعوبة وضع وثبيت الوجه التجميلي النهائي فيما بعد

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 



متابعة للمنشور السابق وقبل الحديث عن تحضير الحد القاطع (incisal prep) أود ان ادعم المنشور السابق الذي تحدثنا فيه عن تحضير السطح الشفهي ببعض الفوائد العملية حول هذا الموضوع والتي نشرها Kenneth W. Aschheim حديثاً في كتابه Esthetic Dentistry

3 فوائد في هذا المنشور

الفائدة الاولى :
ذكرنا في المنشور السابق انه يمكن استعمال سنبلة التحضير الخاصة لتحضير الوجوه التجميلية المبينة بالشكل (1, 2) (three-tiered depth cutting bur ) ولكن وكما ذكرنا ان السطح الشفهي ( labial surface) للاسنان الامامية العلوية محدب (convex) الامر الذي يجب مراعاته حين التحضير وذلك لاعطاء سماكة متجانسة (even thickness) للوجه في معظم السطح الشفهي تتبع ذلك التحدب ولذلك فمن البديهي ان وضع هذه السنبلة بشكل عامودي ملاصق لسطح السن (الشكل 3, 4) لن يعطي اثلام (grooves) متماثلة من حيث العمق (even depth) ولان القرص المتوسط منها فقط سوف يغوص في السطح الدهليزي للعمق المطلوب ليحضره بينما يبقى الثلث القاطع واللثوي (incisal and gingival thirds) من دون تحضير (الصورة 5, 6)! لذلك ينصح باعادة توجيه السنبلة (bur) بميلان اخر لتحضير الجزء اللثوي (gingival) (الصورة 7, 8) ومن ثم يعاد توجيه السنبلة للمرة الثالثة حتى يتم تحضير الثلث القاطع (inicsal) (الصورة 9,10)لنحصل على تحضيرات متساوية العمق ضمن الاثلام الثلاثة في النهاية

الفائدة الثانية:
ينصح البعض بعد عمل هذه الاثلام / الميازيب (grooves) ان يتم تعليمها بالقلم الرصاص ومن تم تحضيرها حتى اختفاء اثر القلم الرصاص مما يدل على انتهاء التحضير حيث يدل ذلك على التحضير بمستوى متجانس (الصور 11-14)

الفائدة الثالثة:
هناك اداة مفيدة لدى تحضير الوجه الشفهي للفينير وتسمى ( Zekrya Gingival Protector) من شركة (DMG America) (الصورة الثانية) وهي مؤلفة من حامل (handle) يتم تركيب رؤوس مقوسة (curved protector tips) عليه ذات قياسات مختلفة وذات مفصل كروي يسمح بتعديل زاويتها (adjustable) و تثبيتها (locked) في مكانها حين الحصول على التوضع الصحيح لها حول الحواف اللثوية . تفيد هذه الاداة اثناء تحضير الفينير بتبعيد اللثة لتحضير الحواف وايضاً المساعدة في وضع خيط التبعيد في الناحية الشفهية قبل اخذ الطبعة ....تفيد هذه الاداة ايضاً عند تحضير حفر الصنف الخامس للكومبوزت (Class V composite)

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 




تحضير الحد القاطع (Incisal edge prep)

هناك سؤال دوماً نقف أمامه حين تحضير الوجوه التجميلية (veneers) هل يتوجب تحضير الحد القاطع (Incisal edge) وماهي حدود انهاء (extension of prep) هذا التحضير ؟
كما نعلم هناك اربعة اشكال اساسية لتحضير الحد القاطع ولكل منها مزاياه (advantages) ومساوئه (disadvantages) والقرار في النهاية يتبع المعطيات السريرية (clinical findings) وخصوصاً الاطباقية (occlusal) والمتطلبات التجميلية (aesthetic requirements)

الشكل الأول هو مايعرف بشكل (Feather edge) (الصورة b ): وهو سهل التحضير وفيه تصل حدود التحضير والوجه التجميلي لاحقا الى مستوى الحد القاطع (height of the incisal edge) دون تغطية الاخير … يحافظ هذا الشكل على كون دليل الحركات الامامية (anterior guidance) لا زال على السن الطبيعي وبالتالي اقل خطرأ على كسر الخزف اذا ماتجنبنا اي نقاط تماس اطباقية (occlusal contacts) على الملتقى خزف-سن (tooth-porcelain interface) خصوصا اثناء الحركات الامامية (protrusive guidance) 
مساؤى هذا الشكل من التحضير انه لا يمكننا من عمل حافة قاطعة شفافة (translucent incisal tip ) على الخزف نفسه لذلك يستطب هذا الشكل عادة في الحالات التي لا تتطلب تطويل للحد القاطع ( extend the incisal edge )

الشكل الثاني من التحضير مايعرف باسم (Window prep) : (الصورة a) وفيه يقف تحضير الفينير قريباً من الحد القاطع ولكن لا يتم تمديده ليشمل هذه المنطقة ...ويعتبر شكلاً صعب الحضير نسبياً وغير منصوح به كثيراً من الناحية التجميلية وذلك بسبب كون الحافة القاطعة ومادة الالصاق (lute) عادة مرئية (visible) ...الميزة الوحيدة في هذا التحضير ان الحافة القاطعة للفينير (incisal edge prep) تكون محمية من الجهود الاطباقية (occlusal load) ...نضطر اليه في الحالات التي يظر فيها فحص الاطباق (occlusal examination) وجود نقاط تماس اطباقية عالية في منطقة الحد القاطعوخصوصا من الناحية الحنكية في الحركة الامامية (protrusion)

الشكل الثالث هو المعروف باسم (Incisal Bevel) : (الصورة c): ويتم فيها عمل شطب للحد القاطع دهليزي-حنكي (bucco-palatal bevel) مما يقصر الحد القاطع قليلاً لذلك يستطب هذا الشكل حينما يراد زيادة طول الحد القاطع او عندما يراد تحسين المظهر الجمالي لهذه المنطقة حيث يعطي هذا الشكل من التحضير تحكماً أفضل للناحية التجميلية (control over the aesthetics) واقل عرضة للجهود الاطباقية خصوصا قوى القص (shear forces) ولكن يجب الحذر من وجود نقاط تماس اطباقية اثناء الحركة الامامية على حافة الخزف (porcelain margin) والتي تكون رقيقة (thin) وقابلة للكسر (fragile) وينصح به عموماً مع وجوه الكومبوزت المباشرة (direct composite veneers) الاقل عرضة للكسر في هذا السياق

الشكل الرابع من التحضير مايعرف باسم (Incisal overlap): (الصورة d ) وهو التحضير الذي يتم فيه تحضير الحد القاطع ومد هذا التحضير للسطح الحنكي (palatal aspect) للسن الامامية . على الرغم من ان هذا الشكل من التحضير يعطينا تحكماً اكثر بالناحية الجمالية (aesthetics) للحد القاطع إلا أنه يعتبر مستهلكاً اكثر للنسج السنية (destructive) اضافة الى تداخله مع الاطباق (occlusion) معرضاً الخزف في هذه المنطقة للجهود الاطباقية (occlusal stress) اضافة الى نشوء صعوبة جديدة مع هذا الشكل من التحضير ألا وهي تغير خط ادخال (path of insertion) الوجه التجميلي فيما بعد حيث يتطلب ادخال الوجه من الناحية الشفهية القاطعة (buccal/incisal) بحركة دورانية (rotation) من الحد القاطع (incisal edge) بالتجاه اللثوي (cervical margin) وهنا يتوجب الحرص في عدم وجود اي مناطق تثبيت (undercuts) لدى تحضير الوجه لان ذلك قد يمنع انزاله في مكانه فيما بعد 
يستطب هذا النوع ايضا حين يراد زيادة طول الحد السن (improve the length of tooth) او عندما يراد تحسين المظهر الجمالي لهذه المنطقة (improve the incisal edge aesthetics )

والجدير بالذكر ان الابحاث لم تثبت افضلية شكل من هذه الاشكال الاربعة على الاخر ولذلك فكلها تدرس اكاديمياً ويبقى اختيار نوع التحضير يتبع الحالة السريرية كما ذكرنا وخصوصاً الاطباق الموجود (pre-existing occlusion) قبل التحضير بشكليه الساكن (static) والحركي (dynamic) وهنا اضع ثلاثة فوائد (Tips) في هذا السياق انصح باتباعهما حين احتواء الحد القاطع للفينير بالتحضير:

الفائدة الأولى: قم بفحص الاطباق الساكن (static occlusion) بورقة عض رقيقة (thin articulating paper) (ورقة زرقاء اللون مثلا) ومن ثم بورقة بلون مختلف في الحركة الامامية (protrusion) وتحرى اين تقع نقاط التماس الاطباقية (occlusal contacts) وهل هي منطقة معرضة لجهود اطباقية عالية (high occlusal contacts) وبناءا عليها تقوم باختيار الشكل المناسب من تحضير الحد القاطع وحاول ان تخفف ما امكن هذه الجهود على الفينير مستقبلاً

الفائدة الثانية: حين تحضير الحد القاطع ( incisal overlap او incosal bevel) لزيادة مقاومة انزياح الوجه التجميلي بالاتجاه الدهليزي ( facial displacement ) ولاعطاء ثخانة اكثر للخزف عند الحواف (adequate thickness of porcelain at margins) ويالتالي منع انكساره (fracture) اثناء الوظيفة (Function) , ينصح بعمل التحضير عليه بشكل مائل (75 درجة) (الصورة e)

الفائدة الثالثة : ان تكون الزوايا القاطعة للتحضير مدورة (Incisal line angles) لمنع تركز الجهود الداخلية في الترميم (internal restoration stresses )

Photo taken from Walls et al 2002

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


سأشارككم بهذا المنشور الذي اناقشه حالياً مع طلابنا الاعزاء على صفحة Dentacademy كمراجعة للفوائد العملية للتحضيرات الاكاديمية للوجوه التجميلية الخزفية porcelain veneers ...عسى ان تكون فيه الفائدة

تحضير للوجه التجميليporcelain veneer: صور و تذكرة ببعض الفوائد:
(صور لتحضيرات اكاديمية لسن طبيعي ضمن نموذج اسنان صناعية ...مصدر الصور ليس خاصتي لكن جمعتها لكم وارفقتها ببعض الشرح للفائدة)

1-تحضير السطح الشفهي : Labial reduction: 
هناك طرق عديدة وسنابل مختلفة different burs لهذا الغرض كما نعلم لكن المهم ان نتذكر أنه عند استعمال ميازيب الدلالة (depth grooves/guide) ينصح بتوخي الحذر واستعمال السنبلة الصحيحة correct bur وذلك بسبب خطر زيادة عمق التحضير نتيجة اختيار الرأس الخطأ او التوجيه الخاطئ له

من احدى السنابل التي يمكن استعمالها هي السنبلة الدولابية wheel bur رقم 828-026 المعروفة باسم depth cutter للحصول على العمق المطلوب بسماكة 0.5-0.7 (الصور 1 , 2 , 3)...سماكة هذه السنبلة 0.5 لذلك فانها تعطي العمق المطلوب للوجه التجميلي اذا ماتم استعمالها بشكل صحيح 
لنتذكران سماكة الميناء تختلف من الحد القاطع (incisal edge) الى منطقة عنق السن(cervical margin) بحيث تكون تقريباً 0.4 مم قريباُ من حواف اللثة (gingival margin) وحوالي 0.7 مم لبقية السطح الشفهي ( labial surface) لذلك نتجنب عمل هذه الميازيب في المنطقة العنقية بنفس الشكل (لاحظ مكان توضع هذ الميازيب في الصورة)
بعد ذلك يتم استعمال السنبلة المخروطية Tapered Long (الصورة 4) لازلة الميناء بين الميازيب السابقة ...لنتذكر ايضا ان السطح الشفهي للاسنان الامامية labial surface محدب (curved) ولذلك يجب ان يتوافق التحضير مع هذا السطح بحيث يتوجب توجيه سنبلة التحضير المستدقة في ثلاثة مستويات مختلفة 
طبعاً يمكن تقدير سماكة وكفاية التحضير باستعمال (Putty reduction guide/ silicone index) كما نعلم
2- خط التحضير العنقي: Finishing line :يكون على شكل شبه كتف Gingival chamfer بسماكة 0.5 على مستوى اللثة equigingival وضمن الميناء
3- منطقة التماس contact area : يجب مد التحضير الى المنطقة الملاصقة ما امكن لمنع حدوث مايسمى الخطوط الداكنة (dark proximal lines) في المنطقة الملاصقة حول الوجه فيما بعد وهي احدى الامور المزعجة للمريض والطبيب معا بعد تثبيت الوجوه التجميلية بشكل نهائي ...هذه المنطقة الملاصقة المخفية لا ترى عبر النظر من الامام للوجه الشفهي للسن المحضرة وغالباً مايتم اهمالها اثناء التحضير ولكن يمكن مشاهدتها عبر النظر للسن من الجانب ويتوجب العناية بتحضيرها 
مع العلم انه يجب المحافظة على منطقة التماس مع السن المجاورة ما امكن (انظر الصور (5و 6) خصوصا حين عدم استعمال تعويض مؤقت للوجه (provisional) خوفا من انسلال (tilting) السن المجاورة وفقدان مسافة التحضير وبالتالي صعوبة وضع وثبيت الوجه التجميلي النهائي فيما بعد
4- تحضير الحد القاطع incisal reduction (حين يتطلب الامر) وامتداد هذا التحضير تحدده المعطيات السريرية كما نعلم...المهم ان تكون الزوايا القاطعة للتحضير مدورة (Incisal line angles) لمنع تركز الجهود الداخلية في الترميم (internal restoration stresses ) (الصورة 7 و 8)


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


هذه صورة لوجوه تجميلية خزفية (porcelain veneers) جاهزة لتجربتها (Trial placement) ومن ثم الصاقها (luting) في فم المريض 
ماهو برأيك الخطأ الاساسي هنا ؟ ولماذا؟


الحقيقة وكما أشار معظم الزملاء الى أن الترميمات كانت مليئة بالعيوب بدءاً من الناحية التشريحية (morphology) ومروراً بالحواف (margins) وتدرج اللون (shade) ومنطقة التماس (contact areas) ...الخ ولكن هناك ايضاً ملاحظة هامة لم ينتبه لها الكثيرون اشار اليها فقط زميلنا دكتور Rami Rami Shurbaji في تعليقه وهي ما أحاول ان اسلط عليه الضوء في هذا المنشور حين نناقش عوامل نجاح "الصاق" (bonding) الفينير 
الوجوه التجميلية في الصورة كما ذكرت في المنشور المفترض انها "جاهزة للالصاق" لذلكيتوجب ان يعيد لنا تقني الاسنان هذه الوجوه التجميلية والترميمات التي تعرضت لتخريش سطحها الداخلي (etched veneers) و التي تعتمد على انظمة الالصاق "" المختلفة داخل علبة مبطنة باسفنج (foam-linedbox) وليس على مثال جبسي (working model)! ويتوجب عدم وضعها في هذه المرحلة باحتكاك مع الجبس ابداً لان هذا الاجراء من شانه ان يحت الجبس (abrasion of the stone) لتنحبس ذرات الجبس الدقيقة (stone dust) داخل السطح الرقيق من الفينير الامر الذي من شأنه ان يضعف قوة البوند بين الفينير واسمنت الالصاق وهذا ما اثبت بالبحث ...مثال على ذلك دراسة (Swift et al) عام 1995 والمنشورة في BDJ والتي اثبتت هذه النقطة كما اثبتت صعوبة تنظيف سطح الخزف المخرش (clean anetched porcelain surface) والذي تلوث بذرات الجبس

اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



الوجوه التجميلية الخزفية (Porcelain veneers)

التعويض المؤقت (Provisional restorations) للاسنان المحضرة لاستقبال الوجوه التجميلية الخزفية (Porcelain veneers):

بشكل عام لا تحتاج جميع الاسنان المحضرة لاستقبال الوجوه التجميلية الخزفية لتعويضات مؤقتة (Porcelain veneers) بين الجلسات ولكن في حالات معينة نحتاج لمثل هذه التعويضات فمثلاُ عند كون الاسنان المحضرة حية (vital) وتجنباً للحساسية (sensitivity) او عندما تكون الاسنان متلونة بشدة (discoloured) والتي قد يزيد التحضير احياناً من لونها الغامق او بسبب تحضير نقطة التماس (contact area) احياناُ من قبل بعض الممارسين حيث يضطر حينها لوضع التعويض المؤقت منعاً لانسلال (drifting) السن المجاورة واغلاق مسافة التحضير كما ذكرنا سابقاً

هناك طرق عديدة لعمل الوجوه التجميلية المؤقتة منها عمل قالب سيليكوني (silicone matrix) بعد عمل تشميع (wax-up) على الامثلة (models) بالشكل النهائي المقترح للوجه التجميلي ومن ثم استعمال هذا القالب لوضع الكومبوزت وعمل التعويض المؤقت على الاسنان بعد التحضير....كما توضح الصورة يفضل عمل مسارب في المنطقة الملاصقة لكل سن (interproximal slits/vents) على حواف القالب لتسهيل خروج الزوائد (excess) من الكومبوزت بعد ذلك والانقاص من زمن التشذيب (trimming) ...هذه النقطة مهمة في الحقيقة حيث ان وجود اية زوائد من الكومبوزت حول التعويض المؤقت سوف يؤثر سلباً على النتيجة النهائية حيث ان وجودها يمكن ان يسبب تخريش في اللثة المحيطة (gingival irritation) مما قد يؤثر ايضاً على الحواف المحيطة بالفينير فيما بعد 
ايضاً يمكن عمل قالب فاكيوم شفاف (transparent matrix from a thermoplastic material) واستعماله بنفس الطريقة السابقة
لتجنب الضرر بحواف التحضير المحتمل بسبب التعويض المؤقت, لا يفضل طبعاً الصاق (bonding) التعويض المؤقت حول حواف التحضير بل نكتفي فقط بتخريش (acid etch) المنطقة المركزية من الدعامة (centre) كما هو موضح بالصور المرافقة ..هذه الطريقة تعرف باسم (Spot acid etching ) وهي تسهل ازالة الوجه التجميلي المؤقت بسهولة فيما بعد دون لمس منطقة الحواف (periphery of the preparation) كما ذكرنا 
Photos taken from Kenneth W. Aschheim 2014


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


 

تهيئة سطح المرممة الخزفية الكاملة قبل الصاقها Conditioning all ceramics 
restorations for adhesive cementation 
.. 
كما نعلم أن المرممات الخزفية الكاملة تقع ضمن مجموعتين اساسيتين هما:
المجموعة الأولى: الخزف ضعيف المقاومة ذو الأساس الزجاجي القابل للتخريش
Low strength , glass based etchable porcelain وهي المجموعة التي تضم فيما تضم أنظمة IPS Empress , IPS emax, Fortress وغيرها
والمجموعة الثانية : الخزف عالي المقاومة ذو الأساس الزيركوني أو الومينا 
High strength, non-etchable, alumina (Al) or zirconia (Zi) based ceramics
وهي المجموعة التي تضم : 
Procera, 
Lava, 
In-Ceram, 
Zircon

Conditioning low strength , glass based etchable porcelain 
كما نعلم ان المجموعة (الاولى) ذات قالب غني بالسيليكا Silica-rich matrix ومع هذه المجموعة تتم عملية الالصاق بالأسمنتات الراتنجية resin cements وليس بالأسمنتات العادية conventional luting cements وذلك حتى نحصل على مقاومة للكسر strength مقبولة معها حيث ان خزف هذه المجموعة يكون ضعيف قبل الألصاق ويستمد مقاومته من مادة الألصاق و الإتحاد bonding بالسن نفسه

من استطلاع اراء الزملاء حول تهيئة سطح هذه المرممات الخزفية جاءت الاراء مختلفة ومتباينة كما هو متوقع فالبعض اقترح ترميل sandblasting سطح المرممة ب aluminum oxide ولكن هذه الطريقة غير منصوح بها لهذا النوع من الخزف لأنها قد تسبب بكسور fractures دقيقة ضمن المرممة الخزفية الكاملة ذات الأساس الزجاجي والتي هي ضعيفة المقاومة للكسر نسبياُ قبل الإلصاق كما ذكرنا...اذا لندع هذه الطريقة جانباً هنا 
ساعطي هنا فكرة عن مبدأ تهيئة هذا النوع من الخزف بشكل عام
كما نعلم أن الخزف السني يتكون عموماً من قالب زجاجي amorphous glassy phase و بنيةبلورية crystalline phase ولذلك فإن معاملة السطح الداخلي للمرممة بحمض hydrofluoric acid بتركيز معين ولمدة محددة ينجم عنه عملية تذويب وتحلل انتقائي selectively dissolve للقالب الزجاجي مما ينشأ عنه سطح مسامي مجهرياً microscopically porous ذو قدرة على التثبيت microretentive (انظر الشكل اA)...هذا السطح سيؤمن لنا في النهاية الصاق مثالي optimal bonding مع اللاصق ذو الاساس الراتنجي resin-based adhesive cement
تشبه هذه العملية في أليتها نوعاً ما ما يحدث في الميناء enamel حين تخريشها بالحمض phosphoric acid

انقسمت آراء الزملاء (كما هو الحال عالمياً في الحقيقة) في المنشور السابق حول نقاط عديدة: 
1- هل نخرش في المخبر (laboratory) أم في العيادة (chair-side)؟
2- نسبة حمض hydrofluoric acid ؟
3- مدة التخريش etching time ? 
4- أضيف عليها هنا كيف نعلم ان التخريش جيد ام لا؟

نعم يمكن أن تقوم بالتخريش في العيادة لكن هنا أريد ان اعطي بعض المعلومات حول حمض hydrofluoric acid والتي يمكن ان يكون البعض لا يعرفها

هذا الحمض هو حمض لاعضوي inorganic acid مستعمل منذ مئات السنين في عمل بعض أعمال الزجاج والزينة لقدرته على تخريش الزجاج etching glass surfaces والخزف كما قلنا...يصنف هذا الحمض من الاحماض الضعيفة weak acid من وجهة نظر كيميائية ولكنه حمض مخرش بشدة extremely caustic وله القدرة على احداث حروق في الجلد skin والمخاطية mucosa....وبالرغم من ان التراكيز concentrations المستخدمة في مجال طب الاسنان خفيفة الا ان هذا الحمض لايزال قادر ايضاً على ان يخترق الجلد دون ان يحدث حروقاً ايضاً مسبباً اذى داخل العضوية وذلك عبر تغييره لمستويات الكالسيوم في الدم وذلك لتشكل مركبات CaF2 والتي قد تسبب بدورها اضطراب في نظم القلب heart arrhythmia
كما قلت فان التراكيز المستخدمة من هذا الحمض لتخريش الخزف سواء قبل الصاقه او اثناء ترميم الخزف المكسور داخل الفم intraoral repair تتراوح بين %4-%10 وهي تراكيز آمنة نسبياً لكن يتوجب الحذر واستعمال barriers كالحاجز المطاطي rubber dam ما أمكن واستعمال القوام اللزج منه على شكل gel حتى لاينساب على النسج المجاورة ويفضل حصر استخدامه في المخبر تجنباً لاستعماله بالقرب من المريض وساعطي بعض الاسباب justifications لذلك لاحقاً في هذا المنشور

أما بالنسبة للسؤال حول تركيز الحمض المستعمل ومدة التخريش فهاتان النقطتان عرضة للاخذ والرد وجرت حولهما العديد من الابحاث التي خلصت الى ان مدة التخريش وتركيز الحمض تختلف بحسب نوع الخزف وذلك بسبب الاختلاف الكبير في مكونات الخزف ...فعلى سبيل المثال على الرغم من ان feldspathic porcelains تحوي جميعها على aluminium oxide silica dioxide potassium oxide الا ان نسبها تختلف ايضاً بحسب التظام المستخدم كما ان محتوى الخزف من بلورات Alumina ,وحجمها وتركيزها يؤثر أيضاً على زمن التخريش وتركيزه 
كمثال على ذلك ايضاً محتوى الخزف من بلورات ال leucite والتي تؤمن الخصائص البصرية optical والحرارية thermal والفيزيائية لمعظم انواع الخزف تؤثر بشكل مباشر على زمن التخريش وتركيزه فالخزف الحاوي على 50% من leucite تتطلب زمن تخريش طويل (حوالي 150 الى 180 ثانية ) , وبتركيز %10 من الحمض بينما يحتاج الخزف الحاوي على 27% من leucite لزمن تخريش 60 ثانية بتركيز 10% كما اثبت عدة دراسات
ولذلك تنصح المعامل المصنعة للخزف ببروتوكولات مختلفة من ناحية زمن وتركيز تخريش الحمض بالنسبة للخزف الخاص بها ...وهنا يتوضح لنا سبب آخر لتفضيل التخريش في المخبر لمعرفة المخبري بنوع الخزف المستخدم وتعليمات المعمل المنتج له بهذا الصدد عوضاً عن استخدام بروتوكول موحد لكافة انواع الخزف!

قد يقترح احدنا ان يقوم بتخريش لخزف لمدة طويلة وبتركيز جيد مع كل الانظمة ولكن يجب العلم أن هذا الاجراء ليس بصحيح لان فرط التخريش over-etching قد يضعف بنية الخزف عبر تحلل مكوناته بشكل زائد مما سيضعف ارتباطه بالكومبوزت لاحقاً ايضاً وهذا ما اثبت بالبحث 
يجب ان نعلم ان المنظر الطبشوري “frosting” الذي نتوق لرؤيته عند تخريشنا للميناء دلالة على صحة التخريش كما نعلم لا ينطبق من حيث المبدأ تماماً على تخريش الخزف حيث ان وجود منظر طبشوري ابيض white residue بعد تخريش الاخير يدل على فرط التخريش وترسب املاح على سطح الخزف نتيجة تفاعل حمض مع وسط اساسي base هو الخزف اضافة الى تجمع شظايا بعض البلورات المجهرية microscopic crystalline fragments بسبب تاثير الحمض (الصورة B )...هذه الاملاح والشظايا لا تنحل بالماء water insoluble مما يجعل ازاتها صعبة بالغسل العادي حتى لو وضعتها تحت تيار مائي غزير كما ان غمسها بالكحول alcohol او الاسيتون acetone ذو فعالية محدودة في التخلص منها ! 
من البروتوكولات المقترحة للتخلص من هذه المشكلة هو غمس الخزف المخرش بمحلول الايثانول ethanol solution ومن ثم وضعه في حمام مائي او كحولي بجهاز ultrasonication لمدة خمس دقائق يكون وسيلة فعالة في التخلص من المشكلة السابقة وهنا ايضاً يغدو من المنطقي ان تتم هذه العملية في المخبر وليس في العيادة!
لذلك فالعملية ليست وضع حمض التخريش وغسله فقط ...فحن نريد في النهاية نريد ان نحصل على ترميم خزفي مهيئ السطح بشكل جيد استعدادأ لوضع coupling agent والذي سأتحدث عنه في المنشور اللاحق

photo is taken from Gary Alex


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


 

تهيئة سطح المرممة الخزفية الكاملة قبل الصاقها Conditioning all ceramics 
restorations for adhesive cementation

المرحلة الثانية من تهيئة المرممة الخزفية الكاملة للالصاق (بما فيها الفينير) هي مرحلة وضع coupling agent او silane وكما وعدت سأعطي ما امكن لكل مرحلة حقها ضمن هذا الموضوع

قبل الحديث عن هذه النقطة قد يتسائل البعض لماذا هذا التفصيل وربما بعض التعقيد في كل مرحلة من هذه المراحل في الالصاق ؟! ...الجواب على ذلك أنه عندما يأتي مريضنا بترميم خزفي مثلاً مكسور أو ان اللاصق قد فشل فنكون دوماً أمام سؤال وهو : لماذا حدث ذلك؟ ...الجواب يكمن في حتمية مواجهتنا لحقيقة لا يمكن الهروب منها الا وهي أن جميع الترميمات التي نضعها في فم المريض (خصوصاً ترميمات الخزف الكامل) هي في النهاية "ضعيفة" ضمن هذا الوسط الفموي الديناميكي ولكي نعطي هذه الترميمات المتانة الكافية للديمومة durability في هذا الوسط يجب ان نعطي لكل خطوة حقها مستندين على اسس علمية وتوصيات guidelines...فهذه المرممات ستحصل في النهاية على مقاومة للكسر strength مقبولة معها وتستمد مقاومتها من مادة الألصاق و الإتحاد bonding بالسن نفسه شريطة ان يكون هذا الالصاق قد تم بالشروط المثالية 
لذلك سأعطي بعض المعلومات عن هذه المرحلة الهامة ايضاً في نجاح هذه المرممات
كما اشرنا سابقاً فان الاتحاد الكيميائي chemical bonds بين لاصق الكومبوزت الراتنجي resin composite والخزف الزجاجي glass-ceramics يتم عبر coupling molecules والتي تعتبر وسيط يربط بين مادة لاعضوية inorgaicوهي ال silicates الموجودة في القالب الزجاجي glass matrix من جهة ومادة عضوية organic هي الراتنج في الكومبوزت composite resin من جهة أخرى ..حيث تؤمن سطحا من الخزف ذو "ترطيب" wetting جيد يهيئ اتحادا ممتازا مع مجموعة hydroxyl الموجودة في الخزف واتحاداً مع مجموعة methacrylaye في الراتنج resin
عملية Silanization هي عملية حساسة ودقيقة ويجب ان تنجز بدقة :
- حتى تصبح جزيئات ال silane نشيطة كيميائياً chemically active يتوجب ان تكون hydrolyzed وان تتحول الى silanol لذلك فإن ال silane الوحيد العبوة single-component والمستعمل غالباً في ممارستنا السريرية تكون hydrolyzed اساساً وجاهزة للاستعمال .. هذه العبوات تصبح غير فعالة مع الوقت والاستعمال تدريجياً والسبب ان هذه العبوات يكون فيها ال silane المتفاعل اساسا آخذا في التحول الى بنية ذات وزن جزيئي كبير high-molecular weight تعرف باسم polysiloxanes والذي يصبح في النهاية كمادة مزلقة lubricant تضعف من قوة الارتباط bond strength مع الخزف! 
لذلك مع هذا الشكل من ال silane ينصح بمراقبة تاريخ صلاحيتهاexpiry dates بدقة ودون التهاون في ذلك كما ينصح بان توضع في الثلاجة وان يتم تدفئتها الى درجة حرارة الغرفة فورا قبل استعمالها كما وينصح برميها فور تحول لون السائل داخلها من شفاف clear الى عاتم او ضبابيcloudy او حليبي milky الشكل...والحقيقة ان البعض لا ينصح باستعمال هذا الشكل منها ويوصي باستعمال العبوة المزدوجة Two-bottle silane systems والذي تحوي علبة فيه على الحمض (acid) والاخرى على non-hydrolyzed silane حيث تتم عملية hydrolization لل silane فورا قبل تطبيقه 
والجدير بالذكر انه مهما اختلفت انظمة ال coupling-agents المطروحة من الشركات فإنه يتوجب الحرص دوما على اغلاق العبوة بشكل محكم تجنبا لتبخر المواد داخلها 
- ينصح بتطبيق ال saline على شكل طبقة او اثنين على الاكثر one to two coats فوق سطح الخزف وليس اكثر من ذلك لان الافراط في وضع هذه المادة يمكن ان يشكل طبقة سميكة نتيجة تفاعل هذه الطبقات مع بعضها البعض مما سيضعف الالصاق فيما بعد وقد يقود الى فشله في النهاية cohesive failure
- سريريا يجب الا يكون سطح الخزف لماعاً shiny بعد تطبيق ال silane عليه وتجفيفه drying حيث ان المنظر اللماع يدل في اغلب الاحيان على الافراط في وضع طبقات ال silane مما قد يتطلب اعادة التخريش بحمض hydrofluoric acid من البداية واعادة وضع ال silane مرة أخرى! لذلك بعد تطبيق هذه المادة وتجفيفها يجب ان يعود منظر سطح الخزف لما عليه في السابق وهذا دليل على نجاحها

- البعض ينصح بتسخين سطح المرممة بعد تطبيق ال silane عليها لزيادة تكثيف الاخير على سطح المرممة وبالتالي زيادة فعاليته كان توضع المرممة مثلا في حرارة جافة بدرجة 100 درجة لمدة دقيقيتين او استعمال مجفف الشعر حيث ان بعض الابحاث اشارت الى ان هذه العملية من شانها أن تعزز ارتباط الخزف المعالج بال silane بالكومبوزت كما ان هذه العملية تؤمن جفافا تاما لسطح الخزف قبل الالصاق


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


الوجوه التجميلية الخزفية (porcelain veneers) مرحلة التجربة قبل الالصاق Trial Placement:
وصلنا الى المرحلة قبل الاخيرة (مرحلة الالصاق ) بعد ان تحدثنا بالتفصيل في المنشورات السابقة عن التحضير (prep ) تهيءة المرممة (conditioning ) وعن ال (bonding system)
هذه المرحلة هي ايضاً هامة حيث يتوجب تجربة الوجوه التجميلية من ناحية الشكل (shape) واللون (shade) حتى نتأكد من تحقيق هذه الوجوه للنتائج التجميلية المرغوبة ...سأركز هنا على بعض الفوائد السريرية clinical tips في هذه المرحلة:

- اولاً قبل تجربة الوجوه على الاسنان يتوجب تنظيف الاخيرة جيداً بواسطة مسحوق الخفان الخالي من اية زيوت oil-free pumice وازالة اية بقايا للاسمنت المؤقت provisional cement او الفضلات (راجع منشور الالصاق المؤقتprovisional restorations للفينير بطريقة spot-etch technique … هذه الطريقة تؤمن ازالة سهلة للوجه التجميلي المؤقت دون بقايا اسمنت كثيرة )
يجدر الذكر ان مسحوق التنظيف المستعمل في تنظيف الاسنان بعد التقليح scalling and polishing والمعروف باسم prophylaxis paste لا ينصح باستخدامه هنا وذلك لاحتواءه على الزيوت في تركيبه مما قد يؤثر على نجاح الصاق الفينير bonding اذا ما اتى بالتماس معه

- كما نعلم فإن الوجوه التجميلية الخزفية عادة رقيقة الثخانة thin وسهلة الكسر delicate / fragile خصوصاً قبل الصاقها لذلك يتوجب التعامل معها بحذر أثناء تجربتها ويفضل مسكها بحامل خاص (carrier) لها متوفر تجارياً على شكل قضبان رفيعة بلاستيكية plastic sticks مزودة بنهاية صمغية لاصقة sticky..
على سبيل المثال النوع الموضح في الصورة A والمسمى Grabits او النوع الموضح في الصورة B وهو معمول من حامل شفاف مزود بنهاية على شكل clear suction cup يسهل عبور ضوء التصليب الضوئي light curingاثناء الالصاق فيما بعد ...اذا لم ترغب في اقتناء اي من هذه الاشكال من الحوامل يمكن أن تعمل حامل خاص لك بواسطة مدك املغم amalgam plugger مع قطعة صغيرة من شمع الالصاق sticky wax في نهايته (الصورة C )

- اول شيئ نقوم بتفحصه هو انطباق الفينير الجيد على السن quality of fit وحواف التحضير margins والتي يجب الا تكون قد تغيرت طبعا 
بعد هذه المرحلة نقوم بفحص اللون shade والتوافق اللوني colour match وكما نعلم جميعنا فأن اللون النهائي لا يتحدد فقط بلون الخزف القادم من المخبر بل ان هناك عوامل عديدة تلعب دوراُ في انتاج هذا اللون مثل بنية السن ولونه تحت الوجه اضافة الى اسمنت الالصاق lutig cement ....ابسط طريقة طبعاً هي ان نقوم بترطيب الفينير بالماء ووضعه على السن المحضرة prepared tooth وتقييم اللون النهائي واذا ماكانت النتيجة مقنعة نقوم باستخدام اسمنت الصاق ذو درجة لونية معتدلة neutral

- اما اذا كانت هناك حاجة لتعديل اللون تحت الفينير فانه يتوجب عندها ان نجرب اسمنت الالصاق الذي سيعطينا النتيجة المقبولة ..يمكن ان نعمل ذلك باستعمال اسمنت الالصاق نفسه actual resin luting cement بعد وضعه في السطح الدخلي للفينير وهنا يجب الحذر في والعمل بسرعة خشية ان يبدأ هذا الاسمنت بالتصلب polymerize اثناء التجربة خصوصا اذا ماتعرض لضوء الكرسي operating light ...والطريقة الافضل طبعاً هي ان نعتمد نظام الصاق luting system يحوي في مجموعته اسمنتات تجربة trial pastes والتي تحمل نفس الدرجة اللونية والخصائص البصرية optical properties للاسمنتات النهائية ولكنها لا تتصلب

تزودنا الشركات بمجموعة متنوعة من اسمنتات التجربة هذه والتي هي اساسا مكونة من polyethylene glycol القابلة للانحلال بالماء water-solubleمما يسهل عملية ازالتها بعد التجربة 
مثال على ذلك اسمنت الالصاق 3M ESPE RelyX Veneer Cement والذي تزود فيه الشركة ستة درجات من الالوان same 6 shades بعدد الوان الاسمنتات النهائية للالصاق ) الصورة D&E )..(طبعا هناك انوا تجارية مختلفة من اسمنتات الالصاق وكل طبيب يفضل نوعا معيناً)
- في حالة الوجوه التجميلية المتعددة لنفس المريض يفضل طبعاً تجربة عدة الوان في نفس الوقت باستخدام اسمنتات التجربة التي توفر لنا زمن عمل ممتاز

- البعض ينصح بان نقوم بمقارنة لون اسمنت الالصاق تحت الوجه التجميلي على السن بعينات صغيرة من اسمنت الالصاق المصلبة خارج الفم bench-cured shade samples بسبب قابلية بعض الاسمنتات لتغيير لونها قليلا بعد التصلب polymerization وأخذ ذلك بعين الاغتبار للحصول عللى نتائج جمالية ممتازة..(طبعاً اذا ما فشلنا في الحصول على اللون المرغوب عندها يتوجب اعادة الوجه الى المخبر لتصحيح اللون custom stained واضافة اصبغة اذا مالزم الامر)
- يجب التنويه الى انه يجب عدم عمل اية تعديلات adjustments ابداً على اطباق الفينير او استخدام السنابل burs في هذه المرحلة بسبب طبيعته القابلة للكسر fragile وتاجيل ذلك الى مابعد الالصاق bonding حيث يكتسب الترميم مقاومته للكسر النهائية 
سأتحدث في المنشور القادم عن الالصاق النهائي وبعض الفوائد السريرية clinical tips عن هذه المرحلة


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك







الصاق الوجوه التجميلية veneers في مكانها بشكل صحيح 
Check for correct position of the restoration during cementation

كنت قد ذكرت في منشور قبل عدة اشهرضمن سلسلة الوجوه الخزفية porcelain veneers انه من اهم العوامل التي تؤدي لفشل الوجوه التجميلية الخزفية هو عدم انطباق الفينير بشكل جيد في مكانه fail to seat اثناء الالصاق 
وكما قلنا أن عدم الانطباق الحفافي هذا marginal discrepancies يمكن ان يؤدي الى التسرب الحفافي microleakage والتلون discoloration حول الترميم وحدوث فارق في اللون shade discrepancies اضافة الى تجمع الجهود الاطباقية occlusal load في مكان معين من الفينير وانكساره نتيجة occlusal discrepancies 
ووضعت لكم كحل يؤمن لنا التوضع الصحيح للفينيرز في مكانها قبل الالصاق ان تقوم بالطلب من المخبري ان يعمل لك شيئ بسيط اسمه Positioning Key او"دليل التوضع الصحيح" وهو عبارة عن قطعة من الشمع او الاكريل الشفاف الذي يصنع بداية على مثال العمل working model بعد عمل الوجوه في المخبر ويرسله لك المخبري لتضعه على الاسنان المحضرة مع مجاوراتها فيعمل عمل دليل key تنزل فيه الوجوه بشكل صحيح اثناء الالصاق وبالتالي تتاكد من توضعها بشكل منطبق تماما دون حدوث اخطاء (كما في الصورة)
كما هو واضح راقت االفكرة للعديد من الزملاء ولكن البعض رأى فيها عملاً اضافياً لن يتمكن ا لمخبري من عمله بحجة انه في بعض المناطق كما قال أحد الزملاء "يا دوب المخبري بيعرف شو يعني فينير لحتى يعرف شو يعني positioning key!"

حسناً ...من الطرق "البسيطة جداً" التي يمكن ان تتبعها ايضاً في هذا المجال عند الصاق عدة وجوه خزفية multiple veneers في وقت واحد هي ان تقوم بتجربة هذه الوجوه والتحقق من انطباقها ومعرفة خط ادخال كل منها path of insertion قبل الالصاق لان المشكلة الاساسية هنا هي احتمال وجود خطوط ادخال مختلفة لها different paths of insertion مما يؤدي الى صعوبة تعديلها عند الالصاق cementation لذلك قم بترقيمها حسب التتابع الذي يحقق خط ادخال سهل لكل منها (ضعها على سطح طاولة العمل واكتب فوقها ارقام تتابع تجربتها) والذي يؤمن توضعها بشكل جيد اثناء التجربة وقم بعمل نفس الشيء اثناء الالصاق اي الصقها بنفس التتابع السابق

(ان شاء الله ما تكون هالطريقة صعبة كمان!)
(الصور لتوضيح الفكرة فقط ...لذلك هناك تباين بحجوم الفينيرز)


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك







فوائد في الصاق الوجوه التجميلية veneer cementation
Tack Curing
اهميته ...كيف ينجز؟ ....هل يؤثر على جودة الالصاق النهائي Final cure؟

من المعروف للجميع ان ازالة زوائد excess اسمنت الالصاق الراتنجي resin-based cements ليست بالاجراء السهل دوماً وذلك لقوة التصاق هذه السمنتات بالمرممات الخزفية اجمالا ceramic restorations وصعوبة تنظيف cleanup هذه الزوائد حول حواف margins هذه المرممات بعد تصلب اسمنت الالصاق

يعمد الكثير من الممارسين الى اجراء خاطئ الا وهو استعمال السنابل الدوارة rotary burs لازالة زوائد السمنت هذه بعد تصلبها (بعض الاحصائيات اوضحت ان 75% من الممارسين يقومون بذلك)...هذا الاجراء من شأنه ان يؤدي الى تبعات غير مرغوب بها مثل ازالة الغليز عن الترميم removing the glaze layer وزيادة خشونته وبالتالي التشجيع على تراكم اللويحة فيما بعد plaque retention

طبعاً الاجراء المنصوح به للتغلب على هذه المشكلة هو مايعرف باسم " Tack Curing" الاجراء المعروف للجميع وبقصد به عمل تصلب ضوئي "مبدئي" لفترة قصيرة للسمنت عند الالصاق short initial light cure وذلك بهدف تحويل اسمنت الالصاق السيال هذا الى حالة "شبه هلامية" semi-gel status الامر الذي سوف يسهل كثيراً ازالة الزائد من السمنت اثناء وضع الترميم في مكانه للالصاق النهائي

يمكن انجاز هذه المرحلة بعدة طرق منها ان يتم وضع رأس جهاز التصليب الضوئي light tip في منتصف الوجه التجميلي veneer يطلق عليه مصطلح polymerizing the "dead center"وذلك لمدة ثانية واحدة (هناك الان رؤوس خاصة توضع على رأس جهاز التصليب الضوئي تسمى "Tacking Tips" تعطي مجال تصليب ضيق (بقطر 1.5-2 mm) - انظر الصورة المرافقة ) ...يعقب هذه العملية ابعاد راس الجهاز عن الفينير لمسافة حوالي 2cm والتصليب عن بعد بحركة متموجة لمدة 3-5 ثواني 
او عبر "كنس" sweeping راس جهاز التصليب فوق زوائد السمنت حول الحواف (مع الانتباه لتغليف راس الجهاز حتى لا يلصق بالسمنت مما سيضعف فعاليته مع الزمن)
كما قلنا تختلف البروتوكولات المقترحة ولكنها كلها تؤدي نفس الغرض في النهاية

يمكن ازالة زوائد السمنت المتصلب عبر استعمال عدة ادوات كالمسبر probe وغيره (طبعا لا ينصح بالادوات الدوارة كما ذكرنا في بداية هذا المقال) 
الاداة المنصوح بها هنا هي المشرط ذو الرأس المنحني مثل Surgical Blade 12B (انظر اصورة المرافقة ) عبر استعماله بحذر حيث يؤمن ازالة الزوائد بسهولة ودون "سحب" الاسمنت من تحت الترميم او تحريكه اثناء هذه المرحلة

يجدر الذكر ان بعض الدراسات بحثتت في تأثير عملية Tack Curing هذه على خصائص الاسمنت بعد الالصاق وبالرغم من تضارب نتائج بعض هذه الدراسات حول امكانية التأثير السلبي على قساوة surface hardness السمنت النهائية او عمق التصليب dept of curing تحت الوجوه التجميلية veneers الا ان معظم الدراسات ومنها دراسة Stegall et al الحديثة المنشورة قبل شهرين في مجلة Adhesive Dentistry اشارت ان هذه التأثيرات ضعيفة وليس لها تأثير سريري جوهري وان اجراء tack curing بشكل عام هو اجراء سريري مفيد

(الصور من الويب)

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك





بعض الفوائد السريرية Clinical Tips حول الصاق الوجوه التجميلية الخزفية Cementation Procedures for Porcelain Veneers

وردتني بعض الاسئلة عن الفوائد السريرية لالصاق الوجوه التجميلية cementaion of porcelain veneers وساضع هنا منشورين لمرحلتي التجربة try in والالصاق cementation يلخصان بعض هذه الفوائد السريرية

المنشور الاول هنا اعيد نشره (كنت قد تكلمت عنه في سلسلة الوجوه التجميلية من قبل) وسارفق منشور تابع له حول المرحلة الثانية

المرحلة الاولى (التجربة Try in )
يتوجب تجربة الوجوه التجميلية من ناحية الشكل (shape) واللون (shade) حتى نتأكد من تحقيق هذه الوجوه للنتائج التجميلية المرغوبة ...

- اولاً قبل تجربة الوجوه على الاسنان يتوجب تنظيف الاخيرة جيداً بواسطة مسحوق الخفان الخالي من اية زيوت oil-free pumice وازالة اية بقايا للاسمنت المؤقت provisional cement او الفضلات (راجع منشور الالصاق المؤقت provisional restorations للفينير بطريقة spot-etch technique … هذه الطريقة تؤمن ازالة سهلة للوجه التجميلي المؤقت دون بقايا اسمنت كثيرة)
يجدر الذكر ان مسحوق التنظيف المستعمل في تنظيف الاسنان بعد التقليح scalling and polishing والمعروف باسم prophylaxis paste لا ينصح باستخدامه هنا وذلك لاحتواءه على الزيوت في تركيبه مما قد يؤثر على نجاح الصاق الفينير bonding اذا ما اتى بالتماس معه

- كما نعلم فإن الوجوه التجميلية الخزفية عادة رقيقة الثخانة thin وسهلة الكسر delicate / fragile خصوصاً قبل الصاقها لذلك يتوجب التعامل معها بحذر أثناء تجربتها ويفضل مسكها بحامل خاص (carrier) لها متوفر تجارياً على شكل قضبان رفيعة بلاستيكية plastic sticks مزودة بنهاية صمغية لاصقة شفافة على شكل clear suction cup تسهل عبور ضوء التصليب الضوئي light curing اثناء الالصاق فيما بعد ...اذا لم ترغب في اقتناء اي من هذه الاشكال من الحوامل يمكن أن تعمل حامل خاص لك بواسطة مدك املغم amalgam plugger مع قطعة صغيرة من شمع الالصاق sticky wax في نهايته

- اول شيئ نقوم بتفحصه هو انطباق الفينير الجيد على السن quality of fit وحواف التحضير margins والتي يجب الا تكون قد تغيرت طبعا

- بعد هذه المرحلة نقوم بفحص اللون shade والتوافق اللوني colour match وكما نعلم جميعنا فأن اللون النهائي لا يتحدد فقط بلون الخزف القادم من المخبر بل ان هناك عوامل عديدة تلعب دوراُ في انتاج هذا اللون مثل بنية السن ولونه تحت الوجه اضافة الى اسمنت الالصاق lutig cement ....ابسط طريقة طبعاً هي ان نقوم بترطيب الفينير بالماء ووضعه على السن المحضرة prepared tooth وتقييم اللون النهائي واذا ماكانت النتيجة مقنعة نقوم باستخدام اسمنت الصاق ذو درجة لونية معتدلة neutral

- اما اذا كانت هناك حاجة لتعديل اللون تحت الفينير فانه يتوجب عندها ان نجرب اسمنت الالصاق الذي سيعطينا النتيجة المقبولة ..يمكن ان نعمل ذلك باستعمال اسمنت الالصاق نفسه actual resin luting cement بعد وضعه في السطح الدخلي للفينير وهنا يجب الحذر في والعمل بسرعة خشية ان يبدأ هذا الاسمنت بالتصلب polymerize اثناء التجربة خصوصا اذا ماتعرض لضوء الكرسي operating light ...والطريقة الافضل طبعاً هي ان نعتمد نظام الصاق luting system يحوي في مجموعته اسمنتات تجربة trial pastes والتي تحمل نفس الدرجة اللونية والخصائص البصرية optical properties للاسمنتات النهائية ولكنها لا تتصلب
تزودنا الشركات بمجموعة متنوعة من اسمنتات التجربة هذه والتي هي اساسا مكونة من polyethylene glycol القابلة للانحلال بالماء water-solubleمما يسهل عملية ازالتها بعد التجربة 
مثال على ذلك اسمنت الالصاق 3M ESPE RelyX Veneer Cement والذي تزود فيه الشركة ستة درجات من الالوان same 6 shades بعدد الوان الاسمنتات النهائية للالصاق ) طبعا هناك انواع تجارية مختلفة من اسمنتات الالصاق وكل طبيب يفضل نوعا معيناً)

- في حالة الوجوه التجميلية المتعددة لنفس المريض يفضل طبعاً تجربة عدة الوان في نفس الوقت باستخدام اسمنتات التجربة التي توفر لنا زمن عمل ممتاز

- البعض ينصح بان نقوم بمقارنة لون اسمنت الالصاق تحت الوجه التجميلي على السن بعينات صغيرة من اسمنت الالصاق المصلبة خارج الفم bench-cured shade samples بسبب قابلية بعض الاسمنتات لتغيير لونها قليلا بعد التصلب polymerization وأخذ ذلك بعين الاغتبار للحصول عللى نتائج جمالية ممتازة..(طبعاً اذا ما فشلنا في الحصول على اللون المرغوب عندها يتوجب اعادة الوجه الى المخبر لتصحيح اللون custom stained واضافة اصبغة اذا مالزم الامر)

- يجب التنويه الى انه يجب عدم عمل اية تعديلات adjustments ابداً على اطباق الفينير او استخدام السنابل burs في هذه المرحلة بسبب طبيعته القابلة للكسر fragile وتاجيل ذلك الى مابعد الالصاق bonding حيث يكتسب الترميم مقاومته للكسر النهائية

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك





بعض الفوائد السريرية Clinical Tips حول الصاق الوجوه التجميلية الخزفية Cementation Procedures for Porcelain Veneers

الجزء الثاني : فوائد في الالصاق :
ساضع هنا كما وعدت بعض الفوائد السريرية العامة لمراحل الصاق الفينير بشكل مبسط ...يجب ان نتذكر ان هذه المراحل تختلف بشكل عام حسب نوع سمنت الالصاق resin cement المستعمل (والتي تحدثنا عنها بالتفصيل من قبل) وتعليمات المعمل المنتج manufacturer's instructions لكل سمنت

- كما قلنا في المنشور السابق يمكن استعمال اسمنتات تجربة trial pastes والتي تحمل نفس الدرجة اللونية والخصائص البصرية optical properties للاسمنتات النهائية ولكنها لا تتصلب وهي اساسا مكونة من polyethylene glycol القابلة للانحلال بالماء water-soluble مما يسهل عملية ازالتها بعد التجربة بواسطة الاستون acetone

- اثناء قيام الممارس بتنظيف السن وتهيئته (كما شرحنا في المنشور السابق) بواسطة مسحوق الخفان pumice وتطبيق المساند البلاستيكية plastic matrices في السطوح الملاصقة interproximal contacts تقوم المساعدة بنفس الوقت بوضع ال silane في السطح الانطباقي intaglio surface للفينير

- يقوم الممارس بتخريش السن etching بحمض الفوسفور phosphoric acid gel لمدة 20 ثانية والغسل ل 20 ثانية وتجفيف الميناء ومن ثم وضع ال primer و ال bonding resins على السن والتصليب الضوئي light cured لمدة 90 ثانية (اعود واذكر ...تعتمد هذه العملية على نوع السمنت اللاصق المستعمل)

- يتم الان تطبيق اللاصق الراتنجي resin composite ومن ثم ضغط الفينير بلطف في مكانه وتطبيق ضوء التصليب على المنطقة الوسطى من الفينير بشكل خفيف light ploymerization لمدة 10 ثواني فقط (تسمى هذه العملية “Tack down” ) هذه العملية تسمح بمسك الفينير في مكانه في الوقت الذي نقوم به بازالة بقايا السمنت غير المتصلبة excess unset cement من على الحواف margin بوساطة فرشاة صفيرة مرطبة بالبوند bonding resin ....هذه العملية تجنب الوقوع بخطأ شائع الا وهو "سحب" dragging السمنت من تحت الفينير وحصول خلل في الحواف marginal deficiency لاحقا

- يتم بعد ذلك انهاء التصليب الضوئي لمدة 30 ثانية اضافية من السطحين الحنكي palatal والشفهي facial

- تتم ازالة الزوائد النهائية بوساطة سنابل الكاربايد الناعمة fine carbide bur واقماع التنعيم المطاطية composite polishing points ومنهم من يستعمل شفرة المشرط #12 scalpel

- سألني احد الزملاء في المنشور السابق عن السنابل المقترحة لتعديل الفينير خصوصاً عند الحواف margins (تعديلات بسيطة جداً) ....اضع هنا صورة (من الويب) لافضل تلك السنابل لهذا الغرض (للترميمات الخزفية عموماُ مثل ال veneers , inlays ....) متدرجة بالثخانة

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك





بعض الفوائد السريرية Clinical Tips حول الصاق الوجوه التجميلية الخزفية Cementation Procedures for Porcelain Veneers

من اهم العوامل التي تؤدي لفشل الوجوه التجميلية الخزفية porcelain veneers هو عدم انطباق الفينير بشكل جيد في مكانه fail to seat اثناء الالصاق (كما في الصورة)

عدم الانطباق الحفافي هذا marginal discrepancies يمكن ان يؤدي الى التسرب الحفافي microleakage والتلون discoloration حول الترميم وحدوث فارق في اللون shade discrepancies اضافة الى تجمع الجهود الاطباقية occlusal load في مكان معين من الفينير وانكساره نتيجة occlusal discrepancies 
لذلك وعلى الرغم من انه لاتوجد دراسات تثبت تفوق شكل معين من اشكال تحضير الفينير الاربعة الشائعة الا انه وتفادياً للمشكلة السابقة "يوصى" باستعمال التحضيرات التي تغطي الحد القاطع incisal edge coverage حيث تؤمن هذه التحضيرات نتائج تجميلية افضل اضافة الى تسهيل انطباق الفينير بشكل صحيح easier to seat على الحد القاطع الذي يشكل لنا محددة stop تمكننا من التحقق من انطباق الترميم


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك






تغيير لون الوجوه الخزفية بعد الصاقها 
#change of pre-polymerisation colour of veneers
هذه الظاهرة واردة في الممارسة السريرية حيث يحدث في بعض الحالات اختلافا في لون الوجوه التجميلية بعد الالصاق post-polymerisation مقارنة بلونها قبل الالصاق pre-polymerisation ...الامر الذي قد يحدث مباشرة او حتى بعد مدة over time من الصاقها 
تشير احدى التقارير السريرية الا ان %16 من الممارسين لاحظو تغير اللون خلال ستة اشهر او اكثر من وضع الوجوه الخزفية مع كون %44 من هذه الحالات لاحظ فيها المرضى انفسهم هذا التغير (لكن الاغلبية من حالات تغير اللون لحسن الحظ غير ملاحظة سريريا دون تحريها باجهزة خاصة )

تغيرات اللون هذه يمكن أن تحدث "بشكل فوري" اي بعد تصليب سمنت الالصاق initial polymerization او خلال بعد مدة بسيطة "اسبوع مثلاً" من الصاقها أو اكثر قليلاً 
لكن السؤال المهم هنا لماذا يحدث هذا التلون؟
الحقيقة هناك عوامل عديدة قد تلعب دوراً هاماً في هذا التغيير منها نوعية الاسمنت المستعمل في الالصاق ونوعية الخزف نفسه وسماكته وبعض العوامل المؤثرة على الالصاق نفسه من تلوث باللعاب او الدم او المواد المرقئة haemostatic compounds ..الخ اثناء عملية الالصاق او سوء الختم الحفافي marginal integration حول الوجه الخزفي نفسه

بالنسبة لاسمنت الالصاق نفسه فان تغيير اللون في المواد الترميمية اثناء تصلبها اجمالا يعود الى تغيير البنية الكيميائية لانظمة تحفيز التفاعل وتنشيطه initiator and activator system الداخلة في تركيب اسمنت الالصاق و تفكك المكونات الامينية المتبقية بعد التفاعل residual amines ,اضافة الى تأكسد oxidation زمر الكاربون الثنائية الغير متفاعلة 
بناءاً على ذلك فان المواد اللاصقة ضوئية التصلب light-cured resin cements مفضلة على تلك ثنائية التصلبdual-cured او كيميائية التصلب chemically cured وذلك حين الصاق الوجوه الخزفية الامامية لان الاخيرة عرضة للعمليات السابقة من تأكسد وتفكك وبالتالي تغير الللون 
لابد ان نعلم ايضا ان بنية المونمر monomer الفيزيوكيميائية تختلف بين انظمة اسمنتات الالصاق ففي بعض الانظمة يكون هذا المونمر على شكل Triethylene glycol dimethacrylate TEGDMA) و (bisphenol A-glycidyl methacrylate (BISGMA (مثل انطمة الالصاق Rely X Veneer ,
وفي بعض الانظمة الاخرى يكون على شكل bis-GMA و (urethane dimethacrylate (UDMA l مثل نظام الالصاق Variolink II

اما نظام Maxcem Elite فيحوي على مونمر من نمط Hydroxyethyl Methacrylate (HEMA و Mono Methyl Ether of Hydroquinone (MEHQ

المشكلة ان هذه المونمرات اجمالا "تشيخ" اي تتعرض ل aging process مما يغير من بنيتها وقابليتها لامتصاص الماء وبالتالي تغير الاستقراراللونيcolour stability في مركباتها كنتيجة بالنهاية
الجدير بالذكر ان عدم الاستقرار اللوني هذا قد يختلف باختلاف نوع المونمر حيث تشير بعض الدراسات ان تلك المواد الراتنجية اللاصقة الحاوية على مونمر من نمط UDMA كما ذكرنا تكون اقل قابلية للتلون من نظيراتها ...اضف الى ذلك انه حتى حجم ذرات الكومبوزت المالئة filler particles تلعب دورا في التلون حيث وجد ان تلك ذات الاحجام الكبيرة اكثر قابلية للتلون 
من العوامل التي تلعب دورا هاما ايضا في منع هذا التلون هو التصليب الكافي لاسمنت الالصاق وذلك لتأثيرها على المونمر المتبقي حيث يقل الاخير مع عملية التصليب الجيدة ولذلك فان سماكات الفينير القلية (0.5-mm) تمكن من عبور الضوء والتصليب الجيد خصوصا مع انظمة الخزف ذات الشفافية العالية امثال IPS e.max

كما نعلم انه من المنصوح به دوما ان نجرب لون اسمنت الالصاق قبل الالصاق النهائي للفينير وذلك باستعمال "اسمنت التجربة" try-in paste المتوفر مع معظم انظمة الالصاق الحديثة لكن مع الاسف انه احياناً يكون هناك بعض الاختلاف في اللون بين اسمنت التجربة واسمنت الالصاق كما تمت ملاحظته في عدة تقارير سريرية لذلك ينصح دوما بتصليب قليل من اسمنت الالصاق ومقارنته باسمنت التجربة مع الاسمنت غير المصلب في نظام الالصاق لديك حتى تتأكد من المطابقة قبل الاعتماد عليه

كما قلنا ينصح دوما بتطبيق العزل الجيد اثناء الالصاق وتجنب تلوث المرممة باللعاب او الدم او اية مواد اخرى وذلك تجنبا لحدوث اللتلون تحتها فيما بعد

من العوامل التي قد تؤهب للتلون الملاحظ بعد فترة هو حدوث تسرب للبكتريا تحت الفينيرز وحدوث مايعرف باسم chromogenic bacterial staining لذلك ينصح باستخدام المواد المضادة للحساسية والحاوية على غلوتار الدهايد Glutaraldehyde desensitizers بعد التخريش after etching وذلك لتأثيرها المضاد للحساسية وللبكتريا

سأضع قائمة بانظمة الالصاق التجارية التي وجد بالبحث انها الافضل من ناحية الدقة في الصاق الوجوه الخزفية porcelain veneers وعدم تغير اللون (وضعتها لكم في البوستر المرفق على سبيل العد وليس الحصر):

- نظام Accolade PV من شركة Danville Materials 
- نظام Calibra Esthetic Resin Cement من شركة Dentsply Caulk 
- نظام Choice 2 Veneer Cement من شركة Bisco 
- نظام Clerfil Esthetic Resin Cement من شركة Kuraray 
- نظام Insure Lite من شركة Cosmedent 
- نظام Variolink Veneer من شركة Ivoclar Vivadent 

- نظام RelyX Veneer Cement من شركة

3M ESPE

 

اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 



#الصاق المرممات الخزفية الكاملة خطوة بخطوة Bonding of Ceramic Restorations 

 الصاق الخزف الزجاجي Bonding of glass ceramic restorations (انظمة IPS empress او IPS emax)

كنت قد تحدثت في سلسلة كاملة بالتفصيل حول تهيئة سطح المرممة الخزفية conditioning قبل الشروع بالصاقها وحول البروتوكولات المستخدمة....وسأعيد هنا تلخيصها ضمن مراحل الالصاق كما وعدت:
1-تتم معالجة سطح المرممة الداخلي عبر تخريشه باستعمال 9.5 % من حمض hydrofluoric acid لمدة 60 ثانية ويختلف ذلك قليلا حسب تعليمات المعمل المنتج ( لا ينصح ياستخدام الترميل sandblasting مع هذه التيجان لان ذللك من شأنه أن يسبب ضعفاً وكسوراً دقيقة fractures في سطح المرممة هذا القابل للكسر fragile )
...اعيد التذكير هنا بضرورة استخدام القفازات gloves والنظارات الواقية protective glass اذا تم التخريش بالعيادة لان وكما ذكرنا سابقا هذا الحمض مخرش بشدة extremely caustic وله القدرة على احداث حروق في الجلد skin والمخاطية mucosa....وبالرغم من ان التراكيز concentrations المستخدمة في مجال طب الاسنان خفيفة الا ان هذا الحمض لايزال قادر ايضاً على ان يخترق الجلد دون ان يحدث حروقاً ايضاً مسبباً اذى داخل العضوية وذلك عبر تغييره لمستويات الكالسيوم في الدم وذلك لتشكل مركبات CaF2 والتي قد تسبب بدورها اضطراب في نظم القلب heart arrhythmias
كما قلت فان التراكيز المستخدمة من هذا الحمض لتخريش الخزف etching ceramics سواء قبل الصاقه او اثناء ترميم الخزف المكسور داخل الفم intraoral repair تتراوح بين %4-%10 وهي تراكيزآمنة نسبياً لكن يتوجب الحذر واستعمال القوام اللزج منه على شكل gel حتى لاينساب على النسج المجاورة ويفضل حصر استخدامه في المخبر ما امكن.

2- تتم عملية غسل هذا الحمض بالماء ويفضل كي نزيل ترسبات التخريش etching precipitates ان يتم تنظيف المرممة بواسطة ultrasonic cleaning بعد غمسها بالكحول لمدة 4 دقائق (في معظم الحالات يقوم المخبر باجراء المرحلتين السابقتين).....البعض يستعمل حمض الفوسفور phosphoric acid لمدة 30 ثانية لضمان التخريش etching لكن يفضل عدم عمل ذلك (وحتماً ليس مع تيجان الزركون كما سنرى في المنشور اللاحق)

3- بعد التخريش يجب ان يظهر السطح الداخلي للمرممة (التاج مثلاً) بمنظر كتيم matte دون اية بقع طبشوريةبيضاء white deposits (انظر الصورة 1)

4- المرحلة التالية هي Silanization او وضع ال Silane ضمن سطح المرممة الداخلي (مع مراعاة موافقة نوع مع نظام السمنت المستعمل ) ..الان اصبحت المرممة خالية من اية ملوثات contaminants مثل اللعاب او غيره ...لكن هنا نحن امام تحد عادة الا وهو رغبتنا بتجربة التاج على السن بالفم ما سيؤدي الى تلوث السطح الداخلي من جديد! الحل اما ان نعيده الى المخبر مرة اخرى لاعادة العمل السابق ومن ثم الصاقه فوراً (وهذا امر ليس عملي في معظم الاحيان) او ان نستعمل مادة Ivoclean وهي منتج من شركة Ivoclar ذات تركيب حامضي تقوم بازالة الملوثات من اللعاب التي يمكن ان تؤثر على الالصاق لاحقا ولكنها لا تؤثر على ال silane اجمالا (كنت قد تحدثت عن هذه المادة سابقاً في احد المنشورات ..انظر الصورة 2 )....ينصح بعد تطبيق هذه المادة اعادة تطبيق طبقة واحدة من ال Silane لاعطاء نتائج الصاق ممتازة ومن ثم التاكد من تبخر المادة (عادة بعد دقيقة) يتم تطبيق البوند bonding agent على سطح المرممة الداخلي النظيف ويتم حفظه في مكان غير معرض للضوء

5- يتم تطبيق dentin bonding agent على السن المحضرة حسب تعليمات المعمل المنتج ومن ثم يتم اختيار نظام الالصاق المناسب ...من انظمة الالصاق المعروفة مثلا Variolink II من شركة Ivoclar (الصورة 3 ) والمتوفر بقوامين مختلفين two consistencies و اربعة الوان four shades وهو متوفر بشكل ثنائي التصلب dual-cured (عبوتين اساس base ومسرع catalyst الصورة 4 ) او ضوئي لتصلب light -cured ....حيث ينصح باستخدام الشكل الثنائي التصلب حين الصاق تاج خزفي ذو سماكة معتبرة لضمان تصلب كامل للمادة اللاصقة ....ويتم استخدام اللون الشفاف منه حينما يراد تحقيق ناحية جمالية ممتازة

6- بعد وضع التاج في مكانه يتم تصليب السمنت لمدة بضعة ثواني فقط ومن ثم ازالة الزوائد excess cement بواسطة قطعة اسفنجية صغيرة foam pellets

7- يتم تطبيق Glycerin gel على حواف المرممة crown margins لمنع انحباس الاكسجين oxygen inhibition في تلك المنطقة والذي من شأنه ان يؤثر على تصلب السمنت

8- يتم التصليب الضوئي الكامل polymerization بعدها لمدة دقيقة على السطوح الشفهية labial او الحنكية palatal والقاطعة incisal ..مع العلم ان التصلب الكامل في معظم انواع السمنتات يأخذ حتى 24 ساعة في الطبقات العميقة من الخزف

9- يتم ازالة السمنت المتصلب الزائد hardened residual cement بواسطة مسبر probe او scaler خاص والذي لا يسبب رض للثة

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


 

#الصاق المرممات الخزفية الكاملة خطوة بخطوة Bonding of Ceramic Restorations 
 الصاق تاج الزركون cementation of Zirconia crown

سأتحدث في هذا المنشور عن الصاق ترميمات الزركون Zirconia restorations والاختلاف بين تهيئته ونهيئة التاج الخزف زجاجي glass ceramics والذي تحدثت عنه في المنشور السابق وسأخصص جزئين لهذا المنشور ...سأتحدث في هذا الجزء الأول عن تهيءة المرمة وعوامل اختيار السمنت cementation system

كما نعلم ان تهيئة سطح التاج الزركوني قبل الصاقه تتم عبر ترميله بحبيبات 50 microns aluminium oxide نظراً لانخفاض محتوى silica فيه حيث لا تنفع معه عملية تخريشه بحمض Hydrofluoric aicd كما في الخزف الزجاجي glass ceramics
يمكن الصاق تاج الزركون بالاسمنتات التقليدية conventional luting cement luting cements) أو ان يتم استخدام الاسمنت اللصاق ذو الاساس الراتنجي bonding with resin cement كما في الخزف الزجاجي الذي تحدثنا عنه في المنشور السابق لكن الحقيقة ان الابحاث تنصح بتجنب استخدام اسمنت zinc phosphate cement المعروف مع التيجان الخزفية الكاملة all ceramic crownsوذلك لضعف ادائها السريري تحت هذه التيجان مع المدة

سألخص هنا العوامل التي ستحدد اختيارنا لاسمنت الالصاق مع تيجان الزركون (اسمنت تقليدي traditional cement أم راتجي للالصاق resin cement ):

1- الشكل المقاوم للتحضير resistance form بمعنى كلما كان تحضير الدعامة قصيراً short او مستدقاً tapered بشكل مبالغ فيه فاننا نلجأ الى وسيلة الصاق قوية نسبياً ونستعمل resin cement

2- موقع خط الانهاء (الحواف) margin location : فكما نعلم ان اسمنت الالصاق الراتنجي resin cement هو حساس للتقنية المتبعة technique sensitive مثل النسج الملصق عليها والرطوبة ...الخ فكلما كانت حواف تحضيرك بعيدة (ابعد من الملتقي المينائي الملاطي beyond the cementoenamel junction ) كلما قلت قابلية الالصاق بشكل كبير significant loss of adhesion مع احتمال تسرب حفافي microleackage مستقبلاً...نفس المبدأ ينطبق على عدم السيطرة على الرطوبة moisture control حيث تعتبر الاسمنتات الراتنجية اللصاقة حساسة للرطوبة وفي حالات كهذه حين يكون من الصعب بمكان السيطرة على الرطوبة ينصح باستخدام السمنتات التقليدية مثل RMGIC

3- العامل الاخر المهم هو "مستقبل الدعامة abutment نفسها" فحينما يكون هناك احتمال للتداخل غلى الدعامة مستقبلأ او اعادة التاج لسبب ما فإنه ينصح بعدم استخدام الاسمنتات اللصاقة الراتنجية وذلك لصعوبة ازالة التاج المتحد مع السن

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


الصاق المرممات الخزفية الكاملة Bonding of all ceramic restorations
الصاق تاج زركون Bonding of Zirconia crowns خطوة بخطوة

هذه الخطوات تلي تهيئة السطح الداخلي للمرممة conditioning of intaglio surface والذي تحدثنا عنه سابقاً ... وسأعرض هنا الخطوات التي لخصها Hämmerle et al 2008 باستخدام نظام الالصاق Panavia 21 الذي تحدثت عنه في المنشور السابق بالتفصيل

- المرحلة الأولى : يمكن استخدام Clearfil SE Bond وهو نظام بوند ثنائي العبوة two-component bonding system (الصورة A ) يتألف من self-etching primer و adhesive
ويتميز نظام البوند هذا باحتوائه على adhesive phosphate monomers والذي يحقق اتحادأ كيميائياً chemical bondingجيداً مع الزركون وذلك عن طريق تفعيله ل Clearfil Porcelain Activator وهو silane خاص على الشكل التالي :
تتم اضافة نقطة من ال bond primer ومن ثم نقطة من ال porcelain activator (الصورة B) ويتم مزجهما حتى الحصول على مزيج ذو لون واحد consistent mixture (الصورة C ) 
- يتم تطبيق المزيج الناتج والذي هو الان عبارة عن activated silane في السطح الداخلي للمرممة ويترك ليتفاعل مع الزركون لمدة 5 ثواني ويتم تبخيره بتيار هوائي خفيف ليبدو بعدها السطح الداخلي للمرممة بشكل زيتي لماع oily

- يتم الان تهيئة سطح العاج dentine conditioning على السن الدعامة abutment بتطبيق primer بوساطة فرشاة صغيرة لمدة 90 ثانية 
- نقوم الان بمزج اللاصق Panavia 21 بنسبة 1الى 1 وتطبيقه ضمن التاج بوساطة فرشاة (الصورة D) ومن ثم ازالة الزوائد excess بواسطة اسفنجة صغيرة 
- يتم تطبيق Oxyguard (الذي سبق وذكرته في المنشور السابق) (الصورة E ) حول حواف التاج وتركه ليتفاعل لمدة 7 دقائق حتى نمنع انحباس الاكسجين حول حواف التاج وبالتالي السماح للاسمنت بالتصلب ومن ثم غسله بالماء وازلة بقايا الزوائد بالمشرط الخاص او scaler ..
- من مزايا هذا السمنت كما ذكرنا في المنشور السابق هو ظلاليته للاشعة radiopaque حيث يمكن التحقق من ازالة الزوائد بالكامل بعد تثبيت التاج واخذ صورة شعاعية

الخص لكم نتائج بعض الابحاث السريرية والمنشورة حديثاً في اخر عدد ل Clinician Report الشهر الماضي... هذه المجلة تعنى يمتابعة النواحي السريرية التي يواجه فيها الممارسون بعض المشاكل والتي تحتاج لاجابة ومنها (Research findings on Cementing Zirconia) كاجابة على سؤال لماذا يفشل الصاق تيجان الزركون (?Why are crowns coming off) حيث خلصت الى انه من ضمن الاخطاء الشائعة التي يقوم بهما الممارس اثناء الصاق تيجان الزركون والتي يمكن ان تقود الى ضعف ارتباط اللاصق مع الزركون prevents optimum bond of zirconia to resin cement هناك خطأين:
1- استخدام حمض الفوسفور phosphoric acid كاجراء يعمله البعض لتنظيف سطح المرممة الزركونية الداخلي نتيجة تلوثه باللعاب بعد تجربة التاج 
2- تصليب البوندcuring the bond بعد تطبيقه ضمن المرممة ....حيث انه لاداعي لهذا الاجراء المضعف للارتباط مع التاج ويفضل ترك السمنت ثنائي التصلب dual-cured cement ليتكفل بتصليب البوند

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 



 

 


"فرط المينائية" ‘hyperenamelosis’ , "داء عوز الخزف" ‘porcelain deficiency disease’ , و”شكلسة الاسنان “Chiclets teeth"

ثلاث مصطلحات قد تبدو غريبة نوعاً ما ولكن تعبر عن واقع اخترق مهنة طب الاسنان ليحولها من اختصاص يعالج انسجة الاسنان المريضة diseased tooth structure الى اختصاص يسعى لاستبدال تلك النسج وحتى السليمة منها بمادة بديلة تتسم بانها اكثر بريقاً وبياضاً تعرف ياسم الخزف ceramic! وذلك منذ ان طغى مفهوم cosmetic dental makeovers" وهدفه في تحقيق "a nicer smile على كل المفاهيم الاخرى في مهنتنا ومنها أهم هدف "المحافظة على النسج السنية السليمة" ‘preservation of sound tooth tissue’

استعمل المصطلحين الاولين "فرط المينائية" ‘hyperenamelosis’ , "داء عوز الخزف" ‘porcelain deficiency disease’ المؤلف Martin Kelleher وانا بدوري استعمل المصطلح الاخير حين احاضر عن التعويضات الثابتة "chiclets teeth"
وصف Kelleher في احدى مقالاته انه من المؤسف انه قد جرى تحول في توجه طبيب الاسنان الحالي من ناحية المحافظة على النسج السنية الثمينة ليصبح معتقداُ بفكرة أن معظم مرضانا تعاني من وجود فرط في الميناء لديهم ‘hyperenamelosis وعوز في مادة الخزف porcelain deficiency disease وانه يجب علينا كأطباء اسنان ان نزيل هذه الميناء "الزائدة" وان نعوض النقص في الخزف لديهم حتى تبدوا اسنانهم بشكل افضل وأجمل! 
للأسف اضحى هذا مفهوماً سائداً لدى معظم اطباء الاسنان بقبول تام واحياناً باصرار من المرضى على تعويض نسيج ثمين جداً هو الميناء بمادة صناعية هي الخزف....من اهم اسباب شيوع هذه الظاهرة لدى المرضى وحتى مجتمع اطباء الاسنان هو "الدعاية" adverts سواء بابتسامة احدى المشاهير البيضاء الناصعة أم بحالات منشورة في مجلات تفتقر لاي تقييم علمي un-refereed dental journals 
ليس هذا فقط , بل ان معظم الحالات تنتهي بما اسميه شخصياً "حالة الدومينو" “domino effect” اي السقوط المتتابع لهذه النسج السليمة للأسنان المجاورة في قبضة "القبضة التوربينية. High speed handpeice ..نعم فهذه الاسنان التي لاذنب لها الا انها جزء من مجموعة اسنان تحتاج "للتجميل" الان اضحت غير ملائمة "not the perfect match" للاغطية الخزفية الصناعية الجديدة التي غطينا بها الاسنان التي بحاجة لمعالجة ويتوجب تتويجها crowning ايضاً حتى تعطينا ملاءمة في اللون والشكل لمجاوراتها ...ليس هذا فقط بل يتوجب على الاسنان الامامية المقابلة opposing teeth ايضاً ان تتبع هذا النهج في معظم الحالات ...ليتم تتويج هذه الاسنان ذات الميناء السليمة والشكل الطبيعي فيتم وضع ترميمات خزفية porcelain resorations عليها (بارزة) over-contoured, او استئصال لبها RCT خصوصاً على الاسنان السفلية صغيرة الحجم ! فنصبح كمن يريد ان يعوض عن عين مفقودة بواحدة زجاجية فيلجاً لقلع نظيرتها حتى يعوضها بواحدة صناعية جديدة مناسبة! 
السؤال هنا : هل نحن "دوماً" بحاجة لهذه المعالجة التجميلية "الاسئصالية الانتقائية" elective cosmetic treatment للاسنان الامامية حتى تبدو جميلة؟ لنتوقف قليلاً عند بعض البديهيات وسأدع الاجابة لكم بعد التذكير بها :
أولاً: وحسب دراسات (Edelhoff and Sorenson in 2002) مثلاً تم اثبات ان عند تحضير الاسنان للتتويج بتيجان امامية خزفية كاملة all porcelain crowns فإنه يتتم ازالة مايعادل 62–73% من انسجة السن ...بينما يزيل تحضير الاسنان للفينير veneers حوالي 3–30% من بنية السن !
ثانياً: لنتذكر ان هجوم "القبضة التوربينية" على السن هي بالنهاية أخطر على اللب (pulp) من هجوم النخر (caries) والسبب في ذلك أن الاخير هو عملية بطيئة slow process غالباً ما تعطي اللب الفرصة للتراجع retract و الدفاع عبر توضع العاج الثانوي secondary dentine او الدفاعي / الترميمي reparative dentine بينما الحال ليس كذلك في الاولى التي سرعان ما ستجرد ذلك اللب من غطائه الثمين "الميناء" enamel ومن ثم لتفتح اقنيته العاجية tubules لجميع العوامل المؤذية سواء اثناء التحضير prep او مايليه من فترة انتظار حتى وضع الترميم النهائي definitive restoration وخصوصاً مع عدم التعويض المؤقت provisional بشكل جيد وحدوث التسرب الحفافي micro-leakage المؤذي! 
ولقد اوضحت العديد من الدراسات ان حوالي 13.3% -20% من الاسنان المحضرة لاستقبال تيجان كاملة فقدت حيويتها وذلك في فترة مراقبة تراوحت بين 3-30 سنة (دراسة Felton et al )

ثالثاً: كل مرة نحضر فيها الاسنان الامامية "خصوصاً تلك التحضيرات الشبيهة لقلم الرصاص المبري" فان تلك الاسنان حكماً ستضعف! ..لنتذكر ان هذه الاسنان تستمد مقاومتها من شكلها وعملها بشكل الازميل chisel وعند زوال هذا الشكل يالتحضير وتحوله الى هرم فانها ستضعف وغالباً ما ينكسر التاج الخزفي مع تاج السن الضعيف هذا بداخله وخصوصاً في معظم الحالات التي يتم فيها اجراء معاجة لبية RCT من خلال تاج الخزف بعد تثبيته بسبب فرط حساسية السن hypersensitivity بعد التتويج وذلك بسبب اضعاف التاج بعمل مدخل access cavity من خلاله !

وهنا يبرز لدينا اسئلة أخرى : 
- هل يعلم مريضنا هذه الحقائق انفة الذكر؟
- هل يعلم الثمن الذي دفعه (اضافة الى المال) من نسجه السنية السليمة مقابل هذه النتيجة من الابتسامة البيضاء الناصعة؟
- السؤال الاهم : لو أتت اليك ابنتك وطلبت منك ان تعالج اسنانها السليمة المصطبغة او المسحولة ..هل تلجأ الى المسارعة بتحضير تلك الاسنان بالقبضة handpiece وتتويجها بتيجان خزفية قصفة? (هذا المفهوم معروف الان باسم "the Daughter Test")
لوكانت الاجابة نعم ...فلا تتردد بعمل ذلك! Go for it! ولكن تذكر أن هناك خيارات معالجة اقل تدميراً للنسج السنية less destructiveمثل bleaching و bonding اي استخدام ترميمات فعالة في معظم الحالات كالكومبوزت مع او بدون تبييض مثلاً..التي يمكن ان تعطي نتائج ممتازة بأقل تخريب للنسج السنية ممكن!

خلاصة الامر ...تناسي كل هذه الامور في سبيل الحصول على ترميمات "مشكلسة" chiclets” “teeth لعمري انها "لصفقة بيولوجية ووظيفية خاسرة"

لنلعب دور dentist أو prosthodontist , أو orthodontist....الخ لكن لنحاول الا نكون destructodontist” !

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 

 


 


 

ألبوم الصور

استفسارات المرضى


اكتب استفسارك


الهاتف:
البريد الإلكتروني:
*نص التعليق: