1. الرئيسية
  2. ألبوم الصور
  3. مكتبة الفيديو
  4. اتصل بنا

عيادة الدكتور أيسر القدسي لطب وتجميل الأسنان

       
  القائمة الرئيسية
  1. من نحن ؟!
  2. النشاط العلمي للطبيب
  3. ثقافة مريض
  4. للأطباء
  5. ألبوم صور قبل العلاج وبعده
  6. مكتبة الفيديو
  7. Q&A
  تسجيل دخول المرضى
اسم المستخدم
كلمة المرور


الرئيسية > للأطباء > المداواة الترميمية (القسم الأول)

1- نبطن ام لا نبطن to line or not to line تحت ترميمات الكومبوزت؟

لاحقاً للمنشور الذي وضعته وجرى حوله النقاش فيما يتعلق بضرورة التبطين تحت ترميمات الكومبوزت composite restorations او عدمه ...ساضع لكم هذا النقاش المفصل في منشورين

كما تابعنا.... هناك من سمع بعض المحاضرين في لقاءات علمية ومؤتمرات علمية معينة يقولون الان بانتهاء عصر التبطين تحت ترميمات الكومبوزت لاسباب عديدة والاستغناء عنها بشكل نهائي لاننا نستخدم الان مواد لاصقة adhesives يمكن ان تفي بالغرض دون الحاجة الى وضع مواد مبطنة lining materials وخصوصا ماءات الكالسيوم calcium hydroxide والتي يعزف العديد عن استعمالها في الوقت الحالي ...حتى ان البعض قال ان محاضرا استند على دليل الا وهو "انه اذا ما اعيد فتح الحفرة فلن يجد طبقة ماءات الكالسيوم هذه بعد فترة ...فلا فائدة من وضعها اذاً)! 
الحقيقة ان هذا الكلام "غير دقيق" تماماً من الناحية العلمية ولا يستند على اية ابحاث او اسس ثابتة وهناك جهل بالية عمل المواد السنية وخصائصها ...(لقد اوضحنا مثلا في منشور سابق ان تأثير ماءات الكالسيوم في البدء بختم الاقنية العاجية يبدأ بعد فترة بسيطة جداً من وضعها وان خصاءصها العديدة يمكن ان تنقص مع المدة نعم لكنها لا تنعدم وخضوصا مع الترميمات ذات الختم الحفافي marginal adaptation الجيد !)

الاكثر من ذلك انني لاحظت من خلال النقاش الخلط بين عدة مصطلحات ساوجزها هنا:
- مصطلح Sealer : وتعني المواد لتي لها القدرة على "ختم العاج" وتطلق "ليس بشكل دقيق" على المواد الراتنجية المستخدمة ضمن عملية وضع الكومبوزت مثل bonding agents ....
- مصطلح "مادة مبطنة" Liner : وهي المواد القادرة على تبطين الحفرة وتحريض تشكل العاج الدفاعي reparative dentin ويتربع على رأسها مادة ماءات الكالسيوم Calcium hydroxide المعروفة 
- مصلح "حشوة قاعدية" Base ونعني فيها تلك المادة التي غالبا مانستعملها فوق المادة المبطنة وتكون سماكتها اكثر من 0.5 مم لتنقص من كمية الحشوة النهائية bulk build up ولتسد مناطق التثبيت "الغؤور" undercuts في الحفرة

الفكرة هنا ان طب الاسنان التقليدي منذ عشرينات القرن الماضي كان يعتمد على التبطين بماءات الكالسيوم (القابلة للتصلب) hard-sitting calcium hydroxide كمادة رائدة ووحيدة تفي بالغرض مع وجود بعض العيوب لهذه المادة ففي حين ان هذه المادة ذات التلاؤم الحيوي الممتاز biocompatibility لها القدرة على تحريض تشكل العاج الدفاعي reparative dentin كما ذكرنا اضافة الى خصائصها المضادة للبكتريا bacteriostatic وقدرتها على تخفيف الالتهاب في اللب بسبب درجة ال pH العالية والاهم من ذلك قدرتها على تحفيز تحرير عامل growth factor في العاج مما يشجع على تشكيل تشكل عاج اضافي وحماية افضل للب , الا ان لهذه المادة (شانها شأن سائر المواد السنية ) لها بعض العيوب التي جعلت البعض يعزف عن استخدامها "بشكل روتيني" كمادة مبطنة liner ..من هذه العيوب ضعف خواصها الفيزيلئية وقابلية انحلالها solubility خصوصا عند "التسرب" leakage من تحت الحشوات اضافة الى ضعف ارتباطها بالعاج والكومبوزت نفسه وضعف دعمها لهذا الترميم فوقها

السؤال هنا : لماذا نحتاج "للتبطين" وحماية اللب اساسا؟ هل هو للعزل الحراري thermal isolation ؟ هل الغرض هو حماية اللب من البكتريا؟ هل هو لمنع الحساسية السنية postoperative sensitivity ؟ ام حماية اللب من تأثير المواد المكونة للترميم فوقه؟

الامر الهام الذي يجب ان نتذكره هنا ان افضل مادة مبطنة للعاج dentin والتي تحقق لنا كل المهام السابقة هي "العاج نفسه" ومقدار حيوية "جنوده" الا وهي خلايا odntoblasts ...فمن ناحية العزل الحراري يعتبر العاج عازل حراري ممتاز good insulator واثبتت الدراسات ان سماكة العاج المتبقية remaining dentin thickness تبقى العامل الاكثر اهمية في حماية اللب من السموم toxins سواء من البكتريا ام من المواد الكيميائية فسماكة العاج بحوالي 1 مم قادرة على انقاص تأثير السموم على اللب بمقدار 90% بينما تنخفض هذه الحماية الى 75% مع سماكةعاج بمقدار 0.5 مم (بحسب الدراسات) 
يبقى اللب قادراً على الصمود في وجه هذه الهجمات العاتية عليه الى حين تصبح سماكة العاج بحدود 0.5 مم او اقل حين يصبح لا مناص من حمايته بشكل ما لان جنوده (خلايا odontoblasts ) قد تموت معظمها وبالتالي تضاءلت قدرته الدفاعية

اذا اتفقنا على ان التبطين lining هو عملية "ليست روتينية" خصوصا مع ترميمات الكومبوزت وفي حالات الحفر الصغيرة او المتوسطة فلن نحتاج له اما مع الحفر العميقة deep cavity او التي "يشف فيه اللب" فيوصى بتبطينها نبطنها ولنتجنب تبعات وضع ترميم الكومبوزت مباشرة فوق Calcium hydroxide ينصح بأن يتم وضع طبقة رقيقة فقط من هذه المادة thin liner of calcium hydroxide ومن ثم تغطيتها بحشوة قاعدية من الاسمنت الينوميري الزجاجي المقوى بالريزين RMGI الامر الذي سيؤمن حماية لبية pulp protection ومنع للتسرب الحفافي للبكتريا bacterial microleakage عن طريق ارتباطه الافضل مع الكومبوزت فوقه

السؤال الان لماذا لا نستبدل ماءات الكالسيوم بشكل كامل بالمواد الرابطة resin-based sealers او بالغلاس GICاينومير نفسه؟ 
اليست المواد المستخدمة ب "total-etch technique " كفيلة بختم العاج؟ وانتهت القضية كما قال بعض الزملاء
اليس RMGI كفيلا بتغطية العاج بالقرب من اللب وحمايته وهو مادة مقبولة حيوياً؟

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 

 



متابعة .. حول النقاش فيما يتعلق بضرورة التبطين تحت ترميمات الكومبوزت composite restorations او عدمه ...

 

توقفنا عند سؤالين:
السؤال الان لماذا لا نستبدل ماءات الكالسيوم بشكل كامل بالمواد الرابطة resin-based sealers او بالغلاس GIC اينومير نفسه؟ اليست المواد المستخدمة ب "total-etch technique " كفيلة بختم العاج؟ وانتهت القضية كما قال بعض الزملاء

السؤال الثاني :اليس RMGI كفيلا بتغطية العاج بالقرب من اللب وحمايته وهو مادة مقبولة حيوياً؟

الاجابة على السؤال الاول كالتالي: ان المواد اللاصقة الراتنجية او مايسمى resin-based sealers المستخدمة ضمن سياق ترميمات الكومبوزت قد "تم افتراض" انها تفي بغرض حماية اللب pulp protection واعطائها صفة "sealers" اي "مواد قادرة على ختم" الاقنية العاجية ولكن الحقيقة ان المتعمق في علوم المواد السنية سيكتشف ان هذا اللقب قد اعطي لهذه المواد "بشكل مبالغ" به ...والعديد من المؤلفات والكتب تشك في ديمومة حماية هذه المواد للعاج والسبب كالتالي: 
هناك فرق بين مصطلح "ارتباط" "bonding" ومصطلح "ختم" "sealing"...والحقيقة ان هذه المواد انفة الذكر تصنف علمياً تحت صنف bonding agents اي انها "ترتبط" ولا "تختم" بالمعنى الحقيقي للختم 
مثال على ذلك" الصورة المرافقة هي لسطح ال اي باد الخاص بي بعد محاولة تغطيته بشكل "يختمه" بغلاف واقي للسطح الزجاجي له ...وكلنا يعلم انه في معظم الحالات نحصل لدينا بعض الفقاعات الصغيرة على سطحه مما يعني انه بالرغم ان ارتباطاً bonding قد حصل لكن لم يحصل seal بالكامل ...وهذا حال مايعرف باسم resin-based sealers 
اضف الى ذلك ..ان دراسات مختلفة (عل استعداد للتزويد بها) قد اظهرت حدوث حالات التهابية في اللب بعد تطبيق adhesives في حفر عميقة قريبة من اللب والدراسات المخبرية in vitro اثبتت ان هذه المواد ذات سمية خلوية cytotoxic ملحوظة كما اثبت قدرتها على احداث تخثر دموي coagulation في النسج الملامسة لها ..منها دراسات تابعت الحالة لمدة 36 شهرا

نأتي الان الى السؤال الثاني RMGI ...على الرغم من خصائص هذه المادة الممتازة من ناحية قبولها الحيوي وتحريرها للفلور fluoride release ووجود ذرات calcium and phosphate في محتواها الا انه قد وجد بالبحث ايضا ان هذه المادة قد ادت بعد مدة الى تموت في خلايا odntoblasts ونقصان عددها ..تم تفسير ذلك بوجود ذرات HEMA في معظم اشكال RMGI و المعروفة بسيمتها الخلوية cytotoxic وقدرتها على احداث الطفرات mutagenic (على الرغم من عدم البت الكامل في نقطة احداث الطفرات) 
في تجارب اخرى شوهد ان اللب تحت هذه المواد قد اظهر تفاعلا التهابيا ملحوظاً مع بعض مناطق التنخر الواسعة large necrotic zone

الخلاصة : كما نلاحظ "ليس هناك من مادة متكاملة" وكما قلنا في المنشور السابق فان سماكة العاج المتبقية remaining dentin thickness تبقى العامل الاكثر اهمية في حماية اللب في النهاية .وليكن هدف الطبيب "المحافظة على هذا النسيج الحيوي ما امكن"

اود ان اذكركم بالفرق بين "يتحتم" و "يتوجب" و "يفضل" و "ينصح" 
في الطب وطب الاسنان وكما ذكرنا مرارا لا توجد "مدرسة واحدة" ..المدرسة الواحدة هي في الامور التي قد "بت فيها البحث المقارن المستند على الدليل" evidence based dentistry ..حينها لا ينبغي ان تكون هناك اراء متضاربة حولها 
لكن معظم ما نمارسه مبني على اراء ابحاث عديدة متفرقة ومعظم الامور السريرية يكتنفها بعض الجدل حول "لافضل" 
بمعنى انه في امريكا لا يطبقون كذا لايعني انهم صح ..ولا يعني ان ما انشره هو الصح وغيره غلط ..ولا ماقاله فلان في محاضرة ما هم بالتاكيد الصح!...بل هي محاولة الوصول الى قناعة يكتنفها المنطق وليس "التعصب" ...وهذا ما يقوله "بعض العلم" هنا ..ولك حرية اتخاذ قرارك السريري بما يناسبك في النهاية

ودمتم

  اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



نبطن ام لا نبطن to line or not to line تحت ترميمات الكومبوزت؟
(اضافة بسيطة)
اعجبني كثيراً المستوى الراقي من النقاش في هذه المجموعة حول هذا الموضوع وايضاً الاختلاف "المنطقي جداً" في الاراء فيما يتعلق بهذا الموضوع

هذا النقاش دفع بي اليوم لان اتحرى رأي كاتب يعرفه القاصي والداني في بريطانيا فيما يخص هذا الموضوع ..الا وهو بروفسور Van Noort (بروفسور في علم المواد السنية) صاحب الكتاب الشهير Introduction to Dental Materials المرجع الاول للمواد السنية في بريطانيا بدءاً من طالب طب الاسنان في مرحلة قبل التخرج الى الباحثين في علوم المواد السنية هنا 
ساقتبس لكم حرفياً ما كتبه في النسخة الاخيرة من كتابه الصادر عام 2013 فيما يتعلق بحماية اللب Pulp Protection:
" If the cavity is very deep and there may even a micro-exposure of the pulp, then it is recommended that a calcium hydroxide lining is placed on the pulpal aspect of mechanically prepared cavities prior to the insertion of the GIC"
In general, if there is any doubt about the thickness of the remaining dentine, it is advisable to line the cavity of freshly prepared dentine with calcium hydroxide"

الترجمة: "حين كون الحفرة عميقة او هناك انكشافات مجهرية للب, فانه من الموصى به ان يتم وضع بطانة من ماءات الكالسيوم على الجدار اللبي للعاج المحضر قبل وضع ال GIC"
"بشكل عام . اذا كان هناك اي شك حول سماكة العاج المتبقي, فانه من المنصوح به ان نبطن الحفرة ذات العاج المحضر حديثاً بماءات الكالسيوم"

كما ذكرت في المنشورين السابقين : لاحظو المصطلحات "recommended" "advisable" ...باختصار ..هذا كلام العلم وليس "التغريدات" واطلاق الاراء في المحاضرات او اللقاءات واستعمال "يجب" و "لازم" "ولا تستعمل..." خصوصا دون سند علمي ..فهذا ليس من العلم في شيئ 
اشكر متابعتكم ومشاركتكم الغنية ..والى موضوع شيق اخر ان شاء الله

  اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


2- التصليب الضوئي للكومبوزت Resin Light Curing ..التوجيهات Guidelines والفوائد السريرية Clinical Tips:

لا شك ان كل طبيب اسنان يمتلك جهازاً للتصليب الضوئي LED curing light وكلنا يعتقد اننا نقوم بهذه العملية السهلة نسبياً بشكل ملائم...لكن الحقيقة انه قد تكون عملية التصليب الضوئي هذه غير فعالة بشكل تام لتعطي تصليباً مقبولاً لترميمات الكومبوزت full polymerization خصوصا الكبيرة منها في المنطقة الخلفية posterior composite والتي يستعملها البعض على شكل Bulk fill مما ينتج عنه ترميمات غير متصلبة بشكل كاف خصوصا في المنطقة العميقة منها الامر المعروف باسم 'soggy bottom' والذي تتظاهر ترميماته بشكاو عديدة من قبل المريض مثل الحساسية postoperative sensitivity او الالم عند العض....الخ

سأناقش معكم بمنشورات منفصلة التوجيهات Guidelines والفوائد السريرية clinical tips التي تخص هذا الموضوع في منشورات منفصلة ..سأحاول ان اخصص كل منشور منها لفائدة محددة

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 



التصليب الضوئي للكومبوزت Resin Light Curing ..التوجيهات Guidelines والفوائد السريرية Clinical Tips
كما قلت ساخصص في كل منشور مختصر من هذه السلسلة فائدة سريرية Clinical Tip

الفائدة السريرية الاولى هي حول تصميم جهازاً للتصليب الضوئي LED curing light بحد ذاته وكيفية انتقائه وتوضعه

- معظم هذه الاجهزة حالياً ذات تصميم حديث ذو رأس قصير shorter tip height ذات زاوية حوالي 75 درجة (الصورة اليسرى)... (مقارنة بالتصاميم القديمة ذات الرؤوس المرتفعة بزاوية حوالي 55 درجة (الصورة اليمنى) 
مزايا الرؤوس القصيرة انها اضافة لكونها تساعدفي العمل خصوصا عند التعامل مع مرضى ذوي فتحة فم محدودة) تحقق لنا ايضا الاهداف التالية:
اولاً: مدخل افضل نحو الاسنان الخلفية خصوصاً better intraoral access 
ثانياً: هذا التصميم يمكننا من وضع الرأس مباشرة فوق الترميم restoration بشكل عامودي perpendicular اقرب مايمكن منه "لكن دون لمس سطح الترميم ابدأ" لان ملامسة الكومبوزت الغير متصلب براس الجهازسوف يشكل طبقة تعزل جزء من الضوء عن الوصول الى عمق الترميم

- قم بانتقاء الاجهزة ذات الرؤوس العريضة القطر large diameter tip حتى تحتوي سطح الترميم بالكامل ما امكن والا فيجب تحريك الرأس على الترميم حتى نضمن تغطيته كاملا بالضوء

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



التصليب الضوئي للكومبوزت Resin Light Curing ..التوجيهات Guidelines والفوائد السريرية Clinical Tips
ماذا تعرف عن جهاز التصليب الضوئي light curing unit لديك؟

سأضع هذه المنشور بشكل استفناء ..هل تعرف طبيعة جهاز التصليب الضوئي لديك؟ ...هل تعرف تحت اي صنف يندرج؟
(علماً ان ذلك في منتهى الاهمية لتعرف فعالية جهازك ومدة التصليب ...ألخ)

هل يندرج ضمن :
أ- Quartz Tungusten-Halogen (الصورة A) (الجهاز التقليدي) 
ب- Plasma Arc Light (الصورة B)
ج- (Light -Emitting Diodes (LED (الصورة C)

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



التصليب الضوئي للكومبوزت Resin Light Curing ..التوجيهات Guidelines والفوائد السريرية Clinical Tips

متابعة في هذه السلسلة والفوائد السريرية وتعقيباً على المنشور الذي سألنا فيه عن نوع جهاز التصليب الضوئي Light-curing unit ...من الملاحظ ان عدداً لا بأس به من الزملاء يستعملون الجهاز من نمط Quartz Tungsten-Halogen Unit (الصورة A) وهذا الجهاز التقليدي الذي يحتوي على مصباح ذو سلك تنغستن tungsten filament bulb هو اساس معظم الاجهزة الحديثة 
ينتج هذا الجهاز ضوءا ذو شدة ضوء منخفضة نسبياً مابين (500-1000 Mw/cm2 ) مقارنة بالاجهزة الحديثة المعتمدة على LED والتي تعطي شدات تتجاوز2000 Mw/cm2 
اضافة الى شدة الضوء المنخفضة والتي تتطلب زمن تعريض حوالي 15-20 ثانية فان اجهزة ال Quartz Tungsten-Halogen Unit لديها مشكلة اساسية الا وهي ان فعالية المصباح تتضائل مع الوقت (غالباً بعد حوالي 6 اشهر من الاستعمال ) والمشكلة الاكبر هو عدم القدرة على اكتشاف هذا التضائل بالعين المجردة والحل الوحيد لاكتشاف ذلك هو استعمال جهاز خاص لاختبار ذلك. 
لذلك يتوجب اجراء هذه العملية في كل عيادة تستعمل هذا النوع من الجهاز والا ستحصل على ترميمات توحي انها تصلبت "سطحياً" ولكن ليس في العمق مما يؤهب لفشلها مستقبلا

لذلك من المنصوح به (ليس مع هذه الاجهزة فقط) استعمال مايعرف باسم حلقات او صفائح فحص التصليب resin curing rings or blocks والتي تتحرى حدوث التصليب في قاع الترميم اضافة الى تحديد زمن التصليب المطلوب للكومبوزت الذي تستعمله 
يتم وضع الكومبوزت ضمن هذه الحلقة وتصليبه ضوئياَ ومن ثم قلبها راساً على عقب وفحص اسفلها bottom surface (انظر الصورة B)

اضافة لذلك ينصح باقتناء مايعرف باسم radiometer من اجل الفحص الدوري لجهازك ومثال عليه Bluephase meter II من شركة Ivolclar (الصورة C ) والذي يمكننا من معرفة شدة الضوء الصادرة من الجهاز ب light intensity in mW/cm2 وبالتالي التأكد من فعالية التصليب بدقة

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



3- ترميمات الكومبوزت الخلفية Posterior Composites ...ماهو سب فشل بعض حالاتها؟

تغص صفحات الانترنت والمواقع بصور ترمييمات الكومبوزت الخلفية الخلابة رائعة الانهاء والتلميع المصورة بكميرات ذات عدسات الماكرو وكميرات المجاهر الساحرة ...تلك الترميمات التي "تخلب الالباب" لكل من يشاهدها وتجعله يشعر انها تنجز في "كوكب اخر"!

على كل حال, حاول ان تبحث عن صور لحالات "فشل" تلك "الستايلات" ...اؤكد لك انك ستجدها شبه معدومة! 
هناك مقولة "من يقول ان حالاته في طب الاسنان كلها ناجحة ...اما كاذب ..او لازال حديثاً في ممارسة المهنة" 
القصد انه عندما نتحدث عن "التعليم المستمر" Continuous Professional Development ..فان هذه الصور لا تشكل لنا سوى "براويز" للعرض فقط!

مايرديه المتابع للصفحات هو "لماذا تفشل بعض هذه " الترميمات؟ وكيف يمكن تجنب ذلك هذا الفشل؟ (على افتراض ان الترميمات قد تمت من الناحية التقنية تحت شروط مثالية من العزل isolation و التطبيق حسب التوصيات ...الخ

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



ترميمات الكومبوزت الخلفية Posterior Composites ...ماهو سب فشل بعض حالاتها؟

...الانكسار Fracture وفشل الارتباط debonding :

نعم ...لقد تطور الكومبوزت الخلفي وتطورت معه تقنيات تطبيقه وتحسن بشكل ملحوظ اداءه السريري وديموته longevity حتى اصبح من المطمن نوعاً ما اعتماده كترميم نهائي definitive restoration مستبدلاً في بعض المدارس بشكل كامل سلفه الاملغم لهذا الغرض 
يعلم الجميع ان للكومبوزت اجمالاً خاصية "تقوية" للنسج الضعيفة strengthening weakened teeth نوعاً ما والميناء الغير مدعومة unsupported enamel وذلك عبر الاتحاد بتلك النسج bonding مقارنة بالترميمات الاخرى ...
لكن لنتريث قليلاً ونحن نناقش هذه النقطة لان الموضوع ليس مسلماً به على كافة الاصعدة وفي كافة الحالات وان الاندفاع overzealous في محبة تطبيق الكومبوزت ومحاولة اظهار "المهارات البطولية" heroic approach في استخدامه على كل حالات تهدم الاسنان الخلفية قد ياتي مخيباً للامال احياناً...خصوصا ان هذه الترميمات ستستقر في بيئة "ديناميكية" وليست على امثلة بلاستيكية !
فلقد اظهرت بعض الدراسات ان انكسار هذه الترميمات كان السبب الاساسي لفشلها في العديد من الحالات (اكثر من 30% من حالات الفشل حسب بعض التقارير البحثية) وخصوصا مع الاسنان الخلفية التي تطلبت ترميم اربع سطوح بالكومبوزت four-surface composite restorations والسبب يعود الى صعوبة "ضبط" الاطباق occlusion على هذه الترميمات (وخصوصا في الحركات الجانبية lateral excursions وتشكل نقاط اعاقة interference او تماس مبكر premature contact مما يؤدي الى انكسارها في النهاية ) اضافة الى صعوبة تشكيل منطقة تماس صميمية tight interproximal contact في معظم الحالات
وحتى ترميمات MOD (الثلاثية السطح) والتي تمتد لتغطي الحدبات الدهليزية buccal cusps للارحاء الاولى first molars تعتبر معرضة للكسر مع وجود تماس في الجانب العامل working side contacts في الحركات الجانبية lateral excursions وذلك بسبب مايعرف باسم cusp deflection 
اضف الى ذلك ان ترميمات الكومبوزت MOD على الضواحك العلوية (خصوصا مع زياد عمق الحفرة) تعتبر الاضعف وذلك بسبب زيادة قوة الشد tensile forces على منطقة ارتباط الترميم بالعاج مما قد يؤدي الى فشل الارتباط debonding بعد فترة بسيطة من تطبيق الترميم

اذاً كيف نتجنب حدوث انكسار الترميمات او debonding?

كقاعدة عامة: من الناحية الاطباقية occlusal , ترداد نسبة نجاح ترميمات الكومبوزت الخلفية بزيادة احاطة سطحا الخارجي بالميناء enamel وبنقصان الجهود الاطباقية occlusal forces عليها بالتاكيد 
واليكم بعض الفوائد السريرية "الموصى بها" في هذا المجال:

1- قم بفحص الاطباق بورق العض articulating papers دوماً "قبل" البدء بالترميم وحاول ان تكون نقاط التماس الاطباقية occlusal contacts "محاكية" لمثيلتها قبل العمل (مايعرف باسم conformative approach) ويفضل ما أمكن جعل نقاط التماس المركزية centric stops على نسج سنية سليمة sound tooth tissues

2- تجنب ما أمكن ان تكون نقطة التماس في مكان التقاء الترميم بالسن tooth-restorative interface ..ان وجدت حاول ازالتها حتى تصبح على نسج السن او الترميم (يفضل على السن) لكن حكماً ليس في منطقة التقاءهما كما ذكرت

3- لا تكتفي بوضع ورقة العض articulating paper وسؤال المريض ان يعض عليها بالاطباق المركزي centirc occlusion (الساكن) static بل قم دوما بفحص الاطباق الحركي dynamic occlusion بجعل المريض يحرك الفك (يزلقه) بوجود ورقة عض رقيقة بسماكة 40 ميكرون او اقل للتاكد من عدم وجود تماس او اعاقة في الجانبين العامل working side او غير العامل non-working side على الترميم (خصوصا في حالة تغطية الحدبات cuspal coverage كما ذكرنا بالاعلى)

4- البعض ينصح في الحالات التي يراد بها ترميم الضواحك ضعيفة الجدران weakened upper premolars (كما في الصورة المرافقة) ان يتم تجنب الكومبوزت واللجوء الى ترميمات onlays غير المباشرة وذلك تجنباً للمشكلة المذكورة اعلاه

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



4- الحساسية بعد ترميمات الكومبوزت الخلفية 
Posterior Composite Restorations Post-Operative Sensitivity
اسباب محتملة وكيفية التعامل معها:

مشكلة شائعة وتشكل ازعاجاً لكل من المريض والطبيب على حد سواء ...وكما لاحظنا من تعليقات بعض الزملاء انها تعتبر المشكلة الاكثر تحدياً مع ترميمات الكومبوزت الخلفية posterior composite restorations لمعظمهم

الحقيقة ان بعض الدراسات اكدت حدوث الحساسية السنية والالم بعد ترميمات الكومبوزت في عدد لا بأس به من العينات المدروسة فعلى سبيل المثال دراسة Briso et al 2007 ل 292 من ترميمات MOD كومبوزت وجدت ان نسبة الحساسية التالية للترميم Post-Operative Sensitivity تصل الى 26% بعد 24 ساعة من وضعها وتتراجع لنسبة 7% بعد تسعين يوماً وان نسبة الحساسية تزداد مع كبر حجم الترميم restoration

لكن ما هي الاسباب المحتملة لحدوث هذه الحسااسية وكيف يمكن تجنبها؟ 
هناك اسباب عديدة يمكن ان تؤدي الى تلك الحساسية بعد الترميم بالكومبوزت الخلفي سأخصص لكل سبب وكيفية التعامل معه منشور مستقل حتى لا تضيع الفائدة بالاطالة في منشور واحد

السبب المحتمل الاول:
- قوى التقلص التماثري polymerization shrinkage stress المعروفة لنا مع هذه الترميمات والتي من شأنها أن تحدث اجهادأ للحدبات cuspal stress مما تجعل السن مؤلماً على العض (المشكلة الاكثر شيوعاً)
كيف نتجنب هذه المشكلة؟ ..
كما هو معروف بشكل اساسي عندما نتعامل مع "الكومبوزت التقليدي" conventional composite أن نبنيه على شكل طبقات incremental build up بحيث نضع كل طبقة ملامسة لجدار واحد فقط اثناء التطبيق (انظر الرسمة المبسطة المرافقة) 
تقل هذه المشكلة مع انواع الكومبوزت الخلفي الحديثة والتي يمكن وضعها على شكل كتلة واحدة "bulk fill" (تصل لسماكة 5 mm) والتي تشير التقارير البحثية حولها انها تتمتع بتقلص تماثري ضئيل نوعا ما low shrinkage stress من هذه الانواع :
Filtek Bulk Fill Restorative (3M ESPE)
Tetric Evo Ceram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent)
Beautifil Bulk Fill Restorative (Shofu, Kyoto)
Admira Fusion (Voco) 
(وضعت لكم صور هذه الانواع الاربعة في السلايد المرافق)

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



الحساسية بعد ترميمات الكومبوزت الخلفية 
Posterior Composite Restorations Post-Operative Sensitivity
اسباب محتملة وكيفية التعامل معها

الاسباب المحتملة الأخرى :

- نوع البوند المستخدم: bonding agent... وجد ان الحساسية السنية بعد المعالجة تتعلق بنوع البوند فتقل تلك الحساسية مع استعمال انظمة self-etch/self adhesive حيث انه مع هذه الانظمة لا تتأثر الاقنية العاجية dentine tubules كثيراً ولا تتوسع تحت تطبيق ال conditioner مقارنة بأنظمة etch and rinse التي لا يمكن معها التحكم بفرط التخريش للعاج over-etch the dentine فتغدو الحساسية معها اكثر بسبب توسع تلك الاقنية وعدم اغلاقها التام fully occluded بالبوند adhesive

- من العوامل الاخرى المتهمة في التسبب بالحساسية في ترميمات الكومبوزت الصنف الثاني class II هي صعوبة وضع طبقة الكومبوزت على الجدار اللثوي في تلك الحفرة (العلبة) gingival increment وصعوبة تصليبها ضوئياً بشكل كامل مما يؤدي الى حدوث تسرب حفافي من خلالها microleakage والحساسية المرافقة لها 
ما يزيد الطين بلة مع هذه الحفر هو بقاء بعض من جدران السن الذي سيشكل "دريئة" تعمل مايسمى ب shadowing على الكومبوزت (انظرالصورة المرافقة) مما يعيق تصلبه التام في هذه المنطقة , لذلك ينصح بتطبيق ضوء التصلب من زوايا مختلفة repeat the curing from different angles كما ينصح بزيادة زمن التصلب معها

بعض المؤلفين يقترح مع استعمال الكومبوزت التقليدي وضع طبقة من flowable composite بسماكة 1مم على الجدار اللثوي gingival حيث وجد في بعض الابحاث انها كفيلة بانقاص الحساسية في تلك الحالات

بشكل مشابه فان فعالية التصليب الضوئي light curing وشدته تلعب دوراً هاماً في ضمان التصليب الكامل للترميم النهائي restoration وبالتالي انقاص الحساسية (راجع المنشورات الخاصة بأجهزة التصليب الضوئي وفحص فعاليتها)

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



الحساسية بعد ترميمات الكومبوزت الخلفية 
Posterior Composite Restorations Post-Operative Sensitivity
اسباب محتملة وكيفية التعامل معها

الاسباب المحتملة "المنسية" 
ناقشنا في المنشورين السابقين معظم العوامل المتهمة في احداث الحساسية والالم بعد الترميم بالكومبوزت الخلفي ونصل الان الى المنشور الاخير ضمن هذه السلسة لنناقش باختصار احد العوامل "المنسية" والتي لا يفكر فيها معظم الممارسين الا وهي "توضع نقاط التماس الاطباقية" location of occlusal contacts ...
نعم الكل يفحص الاطباق examine occlusion بعد الترميم restorative work ليتأكد من كون نقطة التماس الاطباقية occlusal contact عليه "عالية" high ام لا ..لكن المشكلة لسيت دوما في كون نقطة التماس الاطباقية هذه عالية حتى تسبب الم او انزعاجا للمريض بعد الترميم بل احياناً "مكان" توضع هذه النقطة الذي يلعب دوراً كبيراً في هذا المجال في معظم الحالات
ما اقصده هنا انه وكما نعرف منذ "السنة الاولى" في طب الاسنان عندما درسنا شكل الاسنان tooth morphology واطباقها occlusion ان الاسنان مصممة بشكل مثالي على شكلين من الاطباق اما على شكل الحدبة cusp تطبق على منطقة مسطحة flat surface والمتمثلة بوهدة pit او ارتفاع حفافي marginal ridge بنقطة واحدة (الصورة العلوية) او النموذج الثاني المتمثل بالاطياق الثلاثي النقاط Tripodization والذي تطبق فيه الحدبة على تلك المناطق بنقاط ثلاثة (حتى لو تضمنت سطح مائل لكن الاطباق هنا مستقر لوجود النقاط الثلاثة هذه)

المشكلة هنا عندما تأتي وتضع ترميم كومبوزت على سن خلفي وقد اتت نفطة تماس "واحدة" على سطح مائل كمنحدر الحدبة inclines of cusps الامر الذي سيؤدي الى حدوث قوى جانبية lateral forces على هذا السن الخلفي (الغير مصمم لتحمل هذه القوى اساسا) مما قد يؤدي الى حدوث ضغط وشد lateral pressure and tension في منطقة الرباط السني periodontal ligament الامر الذي سيجعل المريض يشعر بالم عند العض على هذا الترميم لفترة معتبرة

الحالة في الصورة لمريضة تم استبدال ترميم املغم باخر من الكومبوزت الذي سبب لها الم مستمر على العض ...زال بسرعة بعد تعديل نقطة تماس اطباقية واحدة على المنحدر incline..كان رد فعل المريضة ...كلمة واحدة "magic"!

الفائدة السريرة هنا ..عندما ياتي اليك المريض بشكوى كهذه لا تستعجل بقرارك في استبدال الترميم او عمل معالجة لبية RCT للسن ...جرب ان تضع تلك الورقة "الرقيقة" (ورقة العض articulating paper ومن ثم لمسة "لطيفة" من سنبلة bur "ناعمة" لنقطة التماس تلك التي على المنحدر cusp incline التي قد تكون كفيلة بحل المشكلة

اشكر متابعتكم ...سأغيب عن المجموعة لبضعة ايام وذلك لسفري للخليج لاعطاء كورس في occlusion وساعود اليكم الاسبوع القادم مع سلسلة جديدة لموضوع جديد ....

كفاية كومبوزت ...ودمتم


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 




5- فوائد في انهاء وتلميع الكومبوزت  Clinical Tips in Polishing Up Composite:

ساشارككم في منشورين ببعض الفوائد السريرية الموصى بها حديثاً والتي نشرتها دورية Clinicians Report في عددها الاخير والمتعلقة بانهاء وتلميع حشوات الكومبوزت من حيث افضل رؤوس الانهاء Most Effective Polishers وتقنيات الانهاء Techniques

سأبدأ بادراج افضل رؤوس الانهاء والتللميع Polishers واشكالها والشركات المنتجة لها :
- حسب الاستبيان التي قامت به هذه المجلة كانت افضل الرؤوس من حيث اعطاء النعومة الفائقة لسطح الكومبوزت smoothest polishes هي:

- نظام رؤوس Astropol من شركة Ivoclar Vivadent (الصورة A) (وهي المصنفة الافضل حالياً) وهي نظام تلميع ثلاثي المرحلة 3-Step Polishers رؤوسه على شكل قمع cup ولهب شمعة flame وقرص disc ويتم الانهاء بها على الشكل التالي:
- المرحلة الاولى : مرحلة ماقبل التلميع Pre-polishing وتستخدم فيها الرؤوس الزرقاء الفاتحة الخشنة (coarse - blue)
- المرحلة الثانية : مرحلة التلميع Polishing وتستخدم فيها الرؤوس الناعمة الخضراء (fine - green)
- المرحلة الثالثة: مرحلة التلميع النهائية High gloss polishing وتستخدم فيها الرؤوس الوردية اللون فائقة النعومة (superfine - pink)
(هذه الرؤوس يمكن اعادة تعقيمها واستخدامها)

-نظام رؤوس Nano/Microhybrid Diamond Polishers من شركة Cosmodent (الصورة B) : وهو ايضاً ثلاثي المرحلة فيه رؤوس خشنة للتشكيل الاولي coarse for initial contouring ومتوسطة للانهاء medium for finishing و التلميع النهائي برؤوس superfine to develop a final polish وياتي على شكل قمع cup و راس مخروطي point ودولابي Wheel 
(هذه الرؤوس يمكن اعادة تعقيمها واستخدامها)

- نظام رؤوس Rally, Composite Mini-Polishers من شركة Garrison (الصورة C) وهو ايضاً ثلاثي المرحلة فيه رؤوس على شكل قمع cup ومخروطية صغيرة point تستعمل مرة واحدة

- نظام رؤوس Polishette من شركة KENDA (الصورة D) : هو ايضاً ثلاثي المرحلة فيه رؤوس على شكل قمع cup ومخروطية صغيرة point تستعمل مرة واحدة

- نظام رؤوس Gazelle/Nanocomposite Polishers من شركة Microcopy (الصورة E) وهو نظام ثنائي المرحلة فيه رؤوس على شكل قمع cup ومخروطية صغيرة point واقراص disc تستعمل مرة واحدة

- نظام رؤوس Maestro - Composite Finishing & Polishing System Kit من شركة Henry Shein (الصورة F) وهو نظام ثنائي المرحلة فيه رؤوس على شكل قمع cup ومخروطية صغيرة point واقراص disc ودولابية Wheel تستعمل مرة واحدة

- نظام رؤوس Couture Diamond Polisher Cups and Points من شركة Centrix )الصورة G) وهو نظام ثنائي المرحلة فيه رؤوس على شكل قمع cup ومخروطية صغيرة point يمكن اعادة تعقيمها واستخدامها عدة مرات

هذا يالنسبة لافضل الرؤوس الموصى بها حديثاً لانهاء وتلميع حشوات الكومبوزت وساتحدث في المنشور التالي عن التقنيات المقترحة للحصول على ترميمات ذات سطح مصقول وناعم

smooth restorations


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 


فوائد في انهاء وتلميع الكومبوزت Clinical Tips in Polishing Up Composite:
تعقيباً على منشوري السابق حول انهاء وتلميع حشوات الكومبوزت وتلبية لرغبة بعض الزملاء سأضع هنا ملخصاً يذكركم بأنواع الكومبوزت المختلفة الموجودة بين ايدينا وكيف يؤثر تركيب ذراتها على عملية التلميع النهائية 
كما نعلم أن الكومبوزت يمكن أن يصنف بعدة اشكال ولكن افضل تصنيف له هو المعتمد على تركيب ذراته وهو امر مهم جداً حيث تحدد بنية الكومبوزت هذه خصائصه الجمالية وقابلية انهائه وتلميعه بشكل جيد وايضا متانته..لذلك يجب الالمام بهذا جيداً وكثيراً ما يقتني الممارس أكثر من نظام ليسمح له بالتعامل مع الحالات السريرية المختلفة في العيادة.

أصناف الكومبوزت المتاحة:
- كومبوزت Microhybrid ومثال عليه انواع الكومبوزت التقليدية القديمة والتي تكون بنيتها مزيج من مادة مالئة زجاجية glass particle filler بحجم 400-600 nm و silicon dioxide بحجم 40 nm تقريباً ...هذا التركيب يعطي حشوات متينة يمكن انهائها finished و تلميعها polished بشكل جيد ولكنها تفتقد الى النعومة smoothness واللمعان gloss مع المدة (اي انها لن تبدو مثل جلسة انهائها ,وتظهر بعض الخشونة على سطحها بعد مدة معينة!)

- كومبوزت Microfill ويحتوي على ذرات بحجم 40-100 nm حسب الشركة المصنعة . هذا النمط يمكن انهائه وتلميعه لدرجة عالية ويحتفظ بهذا اللمعان لفترة طويلة ولكن يفتقر للمتانة strength وكثيراً مايحدث انكسار للحشوات في مناطق معينة تحت قوى الاطباق مثل الارتفاعات الحفافية marginal ridges والحد القاطع incisal edges . من الانواع التجارية لهذا النمط : 
Aura (SDI) 
Durafill VS (Heraues Kulzer) 
Renamel Microfill (Cosmedent)
Heliomolar (Ivoclar Vivadent)

- كومبوزت Nanofill ويحتوي هذا النمط على ذرات مالئة يصل قطرها الى 100nm . وهذا النمط كالنمط السابق يمكن انهائه وتلميعه بشكل جيد جداً مما يعطي نتائج جمالية ممتازة وبمتانة معقولة . من انواعه التجارية:
Estelite Sigma Quick (Tokuyama)
Filter Supreme Ultra (3M ESPE) 
المراقبات السريرية clinical observations لهذا النوع من الكومبوزت أعطت نتائج ممتازة من ناحية ديمومة اللمعان gloss و نعومة السطح smoothness لفترات طويلة

- كومبوزت Nanohybrid وهو شكل معدل عن النمط السابق باحتوائه على مزيج من ذرات nano وبعض الجزيئات الكبيرة large particles والتي تحسن من الخواص الفيزيائية . ولكن وكما هو الحال مع microhybrids فان سطح الكومبوزت من نظام nanohybrid تفقد لمعانها وبريقها بعد مدة معينة.
من النواع التجارية لهذا النمط:
Venus Pearl (Heareus Kulzer) 
يوصى باستعمال هذا النوع من الكومبوزت مع امكانية تغطية سطحه بنوع آخر من الكومبوزت من النمط السابق حيث التلاؤم الكيميائي Chemically compatible بين هذين النمطين ممتاز وبالتالي يمكن الاستفادة من الخصائص السابقة من حيث المتانة واللمعان ويفضل عمل ذلك بنفس الجلسة وعدم تأخيره لجلسة أخرى

 

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



فوائد في انهاء وتلميع الكومبوزت Clinical Tips in Polishing Up Composite
بعض الفوائد السريرية clinical tips وتقنيات التطبيق:

- الانهاء الاولي initial finishing :
من الفوائد السريرية المنصوح بها لتسهيل انهاء سطح ترميم الكومبوزت finishing هي الضغط على الطبقة السطحية من الترميم باصبع اليد (مع وجود القفازات) gloved finger بعد ترطيبها بالكحول isopropyl alcohol او بمادة مزلقة خاصة بالكومبوزت مثل Composite wetting resin من شركة Ultradent وهي عبارة عن 45% من filled light cure, liquid resin او No stick من شركة Zest Dental Solutions 
هذه المواد ترطب السطح الخارجي للكومبوزت الجاف وتساعد على تكييفه composite adaptation اثناء عملية الترميم وتشكيل تشريح السطح الطاحن خصوصا occlusal morphology مما يسهل عملية انهائه finishing بشكل ملحوظ

- الانهاء Finishing (وهي طبعاً المرحلة الاهم من "التلميع"): 
ينصح دائماً بتحقيق رؤية جيدة good visibility اثناء انهاء الكومبوزت وذلك لتمييز حواف الحفرة margin من الترميم نفسه restoration ولذلك فان استعمال العدسات المكبرة loupes هنا يحقق هذا الغرض حيث ان عدم الرؤية الجيدة من شانه ان يترك بقايا طافية فوق حواف الحفرة flash و زوائد overhangs كما ان الانهاء الاعتباطي دون تدقيق يمكن ان يؤدي الى تخريب الميناء السليمة damage to marginal enamel (الصورة السفلية اليسرى -السهم) 
ذكرت في منشور سابق عددا من رؤوس الانهاء المقترحة من قبل شركات مختلفة , وبغض النظر عن النظام المستخدم فان البعض يوصي دوماً كمرحلة اولية في الانهاء (قبل الشروع باستخدام اي نظام) أن نبدأ باستخدام السنابل المعدنية ذات الشفرات مثل 
المجموعة المسماة New 12-bladed burs والتي تترك سطحاً أملساً smoother finish وتعطي تشكيل سريع لسطح الحشوة rapid contouring 
من اشكال هذه السنابل :
- السنبلة ذات الشكل البيضوي football/egg shaped bur رقم 7404 أو 7406 وتستعمل لتخفيض الترميم على السطح الطاحن occlusal surface الى مستوى حواف الحفرة margins وعمل ميازيب ضحلة (خفيفة) shallow occlusal grooves قابلة للانهاء والتلميع دون التسبب بحدوث microcracks

- السنبلة رقم 7901 ذات الشكل لهب الشمعة flame/needle shaped bur لعمل ارتفاع حفافي مدور round marginal ridge وازالة اية زوائد flash or overhangs وتنظيف الحواف الملاصقة interproximal margins

- السنبلة رقم 7801: لتشكيل الشكل التشريحي الاولي primary anatomy حيث تمكن من عمل ذلك دون الاضرار بالميناء

 



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 





 

فوائد في انهاء وتلميع الكومبوزت Clinical Tips in Polishing Up Composite

الانهاء "الاضافي" additional finishing:
تهدف هذه المرحلة "الغير حتمية" الا اعطاء سطح مصقول ولمعان نهائي final gloss 
هناك بعض الرؤوس الموجودة في الاسواق مثل Enhance من شركة Dentsply Sirona (الصورة A) و One Gloss من شركة Shofu (الصورة B) لاجل مرحلة الانهاء الاضافية هذه وهي مصنوعة من السيليكون القاسي على شكل مخروطي points (وتستعمل للسطح الطاحن occlusal surfaces والميازيب grooves) وعلى شكل اقماع cups وتستعمل للسطوح الشفهية facial واللسانية lingual والحواف الملاصقة proximal surfaces وبعض السطوح الطاحنة ) والاقراص disks (وتستعمل مع ترميمات الصنف الثاني Class II وبعض السطوح الملاصقة والطاحنة 
يمكن استعمال معجون prophy paste (الصورة C) (المستعمل لتلميع الأسنان بعد التقليح scalling and polishing ) مع قمع طري soft-ribbed cup (الصورة D ) أو فرشاة تلميع الكومبوزت Jiffy composite polishing brush (الصورة E) خصوصا في ترميمات السطح الطاحن ذات المعالم التشريحية المفصلة detailed anatomy 
كمرحلة اضافية اخيرة ايضاً (اللمسة الأخيرة The final touch) يمكن استعمال بعض "معاجين التلميع" مثل Enamelize Polishing Paste من شركة Cosomdent (الصورة F) او Prisma Gloss من شركة Dentsply Sirona (الصورة G) والذي يضفي على الحشوة النهائية بريقاً gloss (معظم "ترميمات العرض" الموجودة على صفحات الانترنت من ستايل ايتاليانو وغيرها تستخدم معها مثل هذه المعاجين لغايات التصوير والعرض)

يجدر الذكر بأن مرحلة التلميع النهائية هذه تتم بوجود الماء polish with water او بالنفخ المتواصل للهواء البارد من مضخة الهواء air syringe وحاول الا تركز على منطقة واحدة والضغط لمدة طويلة تجنباً لإحماء overheating الترميم restoration بمعنى ان نتجنب "التلميع الزائد" overpolishing لانه صحيح ان ذلك قد يعطينا ترميم مصقول واملس الا ان الحرارة الناتجة عن الضغط والاحتكاك يمكن ان تحدث تمدد Expansion في ملتقى السن مع الترميم restoration /tooth مما يؤدي الى حدوث اجهاد في هذه المنطقة stress margins الامر الذي يمكن ان يسبب حدوث انفتاح بالحواف marginal breakdown (المسبب الاول لفشل ترميمات الكومبوزت) (الصورة H من Clinicians Report 2017)



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 




6- Cervical Caries in Class II Composite Restorations:


كما قلنا في المنشور السابق فانه التي تم اجراؤها في الولايات المتحدة فان نسبة مايقرب من %43 من اطباء الاسنان لاحظوا وجود نكس نخر Recurrent Caries في الحدود العنقية cervical margins لترميمات الصنف الثاني كومبوزت Class II Composites ...

تعزى هذه المشكلة الى عوامل عدة يمكن تصنيفها ضمن ثلاثة اسباب رئيسية:
1. بقاء كومبوزت غير متصلب uncured resin في منطقة الحدود العنقية cervical margin
2. حدوث فجوات gaps او خلل في الختم الحفافي marginal integrity (أخطاء تتعلق بالتقنية المستخدمة)
3. افتقار الكومبوزت الى خاصية مقاومة النخر lack of anticariogenic activity او بقاء بعض العضويات المسببة للنخر carcinogenic organisms عند الحدود العنقية

كما وعدتكم في المنشور السابق, ساشارككم فيها بالتوصيات التي نشرتها Clinicians Report في عددها الصادر هذا الشهر حول هذا الموضوع والفوائد السريرية في كيفية تجنب هذه المشاكل أعلاه

سنناقش في هذا المنشور العامل الاول: الا وهو كيفية التغلب على التحديات المرافقة لتطبيق الكومبوزت وتصلبه ضوئياً : Challenges with resins and light curing :
- كما نعلم ينصح دوماً بتطبيق الكومبوزت بعناية وبتصليبه ضوئياً على شكل طبقات لا تتجاوز 2مم وينصح من أجل افضل النتائج ان يتم وضع طبقة بسماكة 1مم أولا ومن ثم 2مم بعد ذلك حيث يساعد هذا الاجراء على تكييف الحواف وختمها marginal adaptation اثناء تطبيق الكومبوزت كما تعطي مقداراً اقل من التقلص التماثري polymerization shrinkage المرافق لتصلبه

- من المنصوح به دوماً هو تطبيق الكومبوزت بواسطة "ادوات يدوية" hand instruments وليس عبر ضخه مباشرة من المحقنة او نظام نقل الكومبوزت الخاصة delivery system...فعلى سبيل المثال , على الرغم من انه موجود في الاسواق الان نظام مثل SonicFill 2 Single-Fill من شركة Kerr الذي ينقل دفعات الكومبوزت عبر رأس صغير محمول على قبضة خاصة handpiece (انظر الصورة لمرافقة) ..الا انه كما قلنا يفضل حمل الكومبوزت بأداة يدوية الى مكانه في الحفرة وتطبيقه بعناية حتى نحصل على الختم الحفافي marginal adaptation المطلوب كما ذكرنا

- اذا اردت استخدام الكومبوزت bulk fill فينصح باستخدامه مع التحضيرات الصغيرة small tooth preparations ومع الاسنان الامامية فقط anteriors حيث سجلت اكثر حالات عدم تصلب الكومبوزت uncured resin في منطقة الحواف العنقية cervical margins مع هذا النوع من الكومبوزت bulk fill

- يجب العناية بانتقاء وصيانة ضوء التصليب دوما curing lights وذك للحصول على تصليب كامل optimum curing potential وهنا ينصح بالتالي:
حافظ على كون رأس جها التصليب نظيفاً ولذلك يفضل دوماً استخدام الاغطية البلاستيكية له protective barriers 
قم بفحص شدة الضوء light output بشكل دوري بوساطة radiometer 
المحافظ على الوضعية الصحيحة لرأس جهاز التصليب curing light عبر وضعه بشكل زاوية قائمة مباشرة باتجاه الترميم restorations ..(كنا قد ناقشنا على هذه الصفحة هذه النقطة وذكرنا كيف ان التوضع الخاطئ لرأس جهاز التصليب ينقص فعالية التصليب بمقدار %75) 
ينصح بالتصليب من اتجاهات عدة لتحقيق التصلب الكامل للترميم (ينصح في حفر الصنف الثاني يهذا التسلسل: صلب من الطاحن occlusal ثم قم بازالة المسندة remove matrix ثم صلب من الشفهي cure facial وأخيراً من اللساني lingual 
لا تنسى ان تطلب من المساعدة تسليط تيار هواء على السن وذلك لتبريده اثناء هذه العملية (خصوصا مع الاسنان الحية) كما ناقشنا في منشور سابق

للحديث بقية...



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 




  

Cervical Caries in Class II Composite Restorations

متابعة في التوصيات التي نشرتها Clinicians Report في عددها الصادر حديثاً حول هذا الموضوع والفوائد السريرية في كيفية تجنب حدوث نكس النخر حول ترميمات الكومبوزت الخلفية (الصنف الثاني) posterior composite restorations او في الاسنان المجاورة adjacent teeth حولها

هناك احصائيات منشورة توضح أنه في 70% من التحضيرات لحفر الصنف الثاني Class II preparations يتم لمس السن المجاور adjacent tooth بسنبلة التحضير bur ولتجنب ذلك هناك طرق عديدة يمكن اتباعها ومن الانظمة المنصوح بها في هذا الشأن هي نظام Wedgeguard من Triodent وهو عبارة عن وتد wedge ودريئة shield على شكل شريط معدني رقيق (يأتي معها ملقط خاص tweezers لتسهيل وضع الوتد وازالته) 
هذه الدريئة shield تؤمن حماية السن المجاورة والميناء العنقية enamel at cervical margin والحليمة اللثوية gingival papillae اثناء التحضير prep
من فوائد هذا النظام انه يمكن سحب الشريط المعدني والابقاء على الوتد shield is detached ومن ثم استبدال الدريئة بالمسندة matrix من نفس المجموعة (تقلل هذه العملية من النزف المزعج الذي قد يحصل من اللثة عند استبدال الوتد باخر )

من الانظمة الاخرى المنصوح بها في هذا المجال ..نظام FenderMate من شركة Directa Dental والتي تتمتع بشكل معقوف يساير الشكل التشريحي لمنطقة التماس اضافة الى نقطة تماس جاهزة التشكيل (لا تحتاج لصقل reduces the need for burnishing)

 



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



 Cervical Caries in Class II Composite Restorations
متابعة في التوصيات حول هذا الموضوع والفوائد السريرية في كيفية تجنب حدوث نكس النخر حول ترميمات الكومبوزت الخلفية (الصنف الثاني) posterior composite restorations او في الاسنان المجاورة adjacent teeth حولها

بعض انظمة المساند matrix band systems المنصوح بها:

لنتذكر أن استخدام المسندة الكاملة التقليدية conventional Tofflemire Band لا تحقق لنا أحياناً منطقة تماس contact area جيدة حين استعمال الكومبوزت تحديدأ (حتى مع محاولة دفعها بالمصقلة burnishing احياناً ) ويلجأ البعض لعمل فتحة فيها حتى يتم دفع الكومبوزت منها نحو السن المجاورة لهذا الغرض... والسبب ان هذه المساند bands تعطي منطقة تماس مسطحة flatten out حين شدها حول الحفرة واذا ما تم ارخائها قليلاً فانها تبتعد عن عنق السن! 
موجود في الاسواق حالياً مساند كاملة ذات شكل معدل عن التقليدية كحل مقبول في مثل هذه الحالات منها الاانواع التالية :
نظام Greater Curve Tofflemire (الصورة A)
نظام Slick Bands Right-Curve Tofflemire (الصورة B 
ميزة هذه المساند المعدلة انها تقوم بالتضييق حول منطقة عنقة السن (تتخصور) في الوقت الذي يندفع فيه الثلث العلوي للمسندة بالاتجاه الجانبي لتشكيل منطقة التماس (الصورة C توضح مقارنة بين الشكل التقليدي في الاسفل والشكل المعدل في الاعلى وذلك بعد شد المسندة حول حفرةالتحضير cavity prep )

ايضاً من أنظمة المساند لتشكيل نقطة تماس جيدة في حفر الصنف الثاني كومبوزت Class II Composite والتي تعطي شكلاً تشريحياً جيداً في هذه المنطقة :
- نظام Composi-Tight 3D Fusion من شركة Garrison (الصورة D) والتي اضافة الى احكام محيطها حول السن بشكل صميمي تتمتع بخاصية Tru-Stack technology والتي تسمح بوضع مسندتين في وقت واحد على سنين متجاورين بنفس الوقت وذلك (في حالات الترميمات المتعددة multiple tooth restorations وترميمات MOD) عبر وضع المسندة ذات اللون البرتقالي الطويلة فوق تلك ذات اللون الازرق الاقصر

-ايضا من انظمة المساند التي تتمتع بقبول جيد من قبل الممارسين نظرً لشكلها التشريحي الممتاز نظام V3 and SuperCurve من شركة Ultradent (الصورة E)

 



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 



 Cervical Caries in Class II Composite Restorations
متابعة في الفوائد السريرية في كيفية تجنب حدوث نكس النخر حول ترميمات الكومبوزت الخلفية (الصنف الثاني) posterior composite restorations او في الاسنان المجاورة adjacent teeth حولها
بعض المواد التجارية المنصوح بها من اجل الاقلال من فاعلية البكتريا في احداث النخر في ترميمات الكمبوزت الخلفية reducing cariogenic organisms ,وتحفيز الفعالية المضادة للنخر stimulating anticariogenic activity حول هذه الترميمات:

- تطبيق المواد التي تتصف بفعلها المضاد الحساسية والمعقم متل glutaraldehyde -HEMA disinfectant/desensitizer في حفرة التحضير tooth preparation قبل الترميم (حيث تشكل مايسمى hermetic seal والذي يحبس البكتريا حول الترميم ويثبط نشاطها) 
من الانواع التجارية لها : Gluma من شركة Kulzer و MicroPrime من شركة Zest Dental Solutions

من الاجراءات المنصوح بها ايضاً لهذا الغرض هي تطبيق ال Resin Modified Glass Inomer ما امكن كحشوة قاعدية base/liner قبل تطبيق الكومبوزت المصلب ضوئيا light-cured composite resin وذلك في الحفر العميقة وذلك للاستفادة من الخاصية المضادة للنخر anticariogenic effect الموجودة في GIC 
من الاسماء التجارية : Vitrebond Plus من شركة 3M و Fuji LINING LC من شركة GC America 
من الجدير بالذكر ان تطبيق ال flowable composite لايعطي نفس النتائج فيمل يتعلق بتخفيض فعالية النخر مقارنة ب RMGIC



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 




 

7- posts-series:

 ترميم الأسنان المعالجة لبياً restoration of endodontically treated teeth وخصوصاً بالاوتاد posts ..
سأتبع طريقة السؤال والجواب في هذه السلسلة وسأحاول الاجابة على كل سؤال بمنشور مستقل
الأسئلة المهمة والتي تتبادر إلى ذهن الممارس حين التعامل مع الأسنان المعالجة لبياً والتي يراد ترميمها :

السؤال الأول: قبل البدء ماهي كمية النسج المتبقية axial cavity wall remaining والتي تستوجب المعالجة بالوتد post والقلب core...بمعنى آخر (الاستطباب indication) !!

السؤال الثاني: تصميم ونوع وشكل الوتد design and types of posts (مصبوب metallic/ castمعدني - فايبر Fiber- محزز serrated - املس smooth- محلزن threaded - ....الخ)

السؤال الثالث: هل يمكن ان نستعمل الاسنان المعالجة بوتد وقلب بنجاح كدعامة abutment لجسر تثابت fixed bridge أو جهاز متحرك Removable Partial Denture؟

السؤال الرابع : Ferrule effect وتأثيره والتعامل مع الحالات التي يتعذر فيها تأمينه

السؤال الخامس: ماهي الطرق المثالية لالصاق وتد الفايبر

Fiber post cementation



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 




متابعة في هذه السلسلة حول ترميم الاسنان المعالجة اللبية endodontically treated teeth واستعمال الاوتاد posts وكما لاحظت من حلال تعليق بعض الزملاء والزميلات على منشور المقدمة أنه ليس هناك من قواعد محددة أو guidelines تحدد لنا متى يجب ان نستعمل الاوتاد مع تلك الاسنان وماهي المعايير criteria لذلك 
أود بداية أن أشير إلى أن هذا الموضوع كان عرضة للابحاث العلمية منذ فترة طويلة درست فيه هذه الابحاث معايير عديدة مثل post geometry وذللك نحو تعزيز عملية ترميم الأسنان المعالجة اللبية بالأوتاد ولكن التطور الذي حصل في المواد الراتنجية اللصاقة adhesive restorations قد احدث انعطافاً في هذا التوجه بحيث اصبح العديد من مثل هذه الحلات قابلة للترميم بدون استعمال الأوتاد!

أود ان أشارككم بنتائج بعض تلك الأبحاث والتي قد يجدها البعض مخالفاً لبعض الأمور التي درسناها في مدارس طب الأسنان من قبل 
فمثلاً كلنا نؤمن بأن الأسنان المعالجة لبياً هي أكثر قصافة more brittle من الأسنان الحية ولكن الحقيقة على الرغم من أن البحث أثبت أن الأسنان الحية لديها عاج أقسى "نسبياً" من مثيله في الأسنان المعالجة اللبية إلا ان تلك الأبحاث فشلت في إثبات أن الأخيرة أكثر قصافة من الأسنان الحية (دراسة Sedegly & Messer 1992 ) وهذا ما أثبتته دراسة أخرى ل Papa et al 1994 والتي وضحت انه ليس هناك من اختلاف جوهري في محتوى السوائل moisture content بين الأسنان الحية وتلك المعالجة لبياً (عكس الإعتقاد السائد كذلك)!
لذلك اتجه الباحثون نحو أمر أكثر أهمية من المعالجة اللبية نفسها وتأثيرها على مقاومة الأنكسار للسن وأصبح التركيز الأهم على كمية النسج السنية الصلبة المتبقية remaining amount of tooth hard tissues وخصوصاً الخسارة في تلك النسج بالاتجاه العرضي أكثر من الخسارة بإتجاه العمق...بمعنى أن الأبحاث أوضحت أن فتح الحجرة اللبية pulpal access نفسه يؤثر على مقاومة النسج السنية وينقصها بمقدار 5% في حين ان خسارة النسج السنية في حفرة MOD يؤدي إلى انقاص مقاومتها بمقدار 63% مما يؤكد اهمية خسارة الإرتفاعات الحفافية marginal ridges على مقاومة السن للانكسار 
يجب أن نعلم أيضاً أن الأبحاث أثبتت أن الوتد بحد ذاته لا يزيد من مقاومة النسج السنية للأنكسار بل هو في نهاية الأمر لدعم القلب core material المرمم واستطباب ذلك الوتد يعتمد على كمية النسج المتبقية كم أسلفنا
لم تستطع الأبحاث ان تحدد "تصنيفاً " classification يمكن الإعتماد عليه كدليل حين الإقبال على اتخاذ القرار بوضع الوتد أو الإستغناء عنه وذلك بالاعتماد على نتائج الأبحاث المستندة في معظمها على الدليل evidence-bases studies ولكن كان هنالك "محاولات" من اهمها تصنيف Peroz 2005 والذي سأعرض كل صنف منه في منشور قصير مع رسم توضيحي حتى يتم فهمه بشكل جيد


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك


 



 


 

  متابعة في هذه السلسة وكما وعدت سأعرض لكم التصنيف الذي وضعه Peroz et al 2005 والذي نشره في في مجلة Quintessence Int والذي حاول به ان يصنف الحالات التي قد تعترضنا في سياق ترميم الاسنان المعالجة لبياً endodontically treated teeth وللاجابة على السؤال "هل نحتاج إلى وتد post للترميم ام لا؟"
قام هذا الباحث بتصنيف تلك الحالات إلى خمسة أصناف حسب كمية النسج المتبقية 
الصنف الأول Class I وتكون فيه هناك أربعة جدران متبقية 4 Remaining cavity walls ولها سماكة أكبر من 1مم وهذه الحالة لا تتطلب وتد post وأي ترميم نهائي definitive restoration يكون كافياً هنا

الصنف الثاني والثالث Class II and III : جدارين او ثلاثة جدران متبقية 2 or 3 remaining walls : وهنا ايضاً لاداعي للوتد حيث ان الجدران المتبقية تكون كافية للترميم بالمواد الراتنجية اللصاقة adhesive systems ..حيث ان بعض الدراسات أثبتت أن ترميمات الأملغم أو الكومبوزت يمكن ان تزيد من مقاومة السن للكسر في حفر MOD وخصوصاً مع الترميمات المستخدمة للمواد الرابطة للعاج dentin-bonding systems اضافة الى كون الأسنان الأمامية ذات الحفر الجانبية proximal cavities لاتستفيد أساسا من الأوتاد!

الجدير بالذكر ان الدراسات أوضحت ان حفر ال MOD التي لم يعاد ترميمها reconstructed بشكل جيد او توجت crowned دون ترميم مناسب معرضة للكسر والفشل و كذلك الأمر بالنسبة للأسنان الأمامية المتوجة دون اعادة تشكيلها بالترميم (كما هو الحال مثلاً عندما يحضر طبيب الأسنان جدران السن المملوءة بالأسمنت ويتوجها دون ترميم!)

الصورة المرفقة توضح الاصناف الثلاثة آنفة الذكر وتلخص الفكرة السابقة بأنه في الحالات التي يكون فيها جدارين محوريين متبقيين 2axial cavity walls وعندما تكون ثخانة جدار الحفرة thickness of the cavity wall حوالي 1مم وارتفاعه height حوالي 2مم فأنه ليس هناك من داع للوتد. أما اذا لم تكن هذه الشروط محققة فيتوجب اعتبار ذلك الجدار غير موجود missing وبالتالي يتغير الصنف ..



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 



  

الصنف الرابع Class IV من حالة الجدران المتبقية remaining cavity walls هي الحالة التي يكون فيها جدار واحد فقط متبق من السن ...في هذه الحالة فان تتويج السن دون عمل وتد post وقلب core يزيد من احتمال انكسار السن fracture

الصنف الخامس Class V هي تلك الحالة التي لايكون فيها اية جدران متبقية no remaining cavity wall للسن ويغدوا الوتد والقلب معالجة حتمية هنا مع التاكيد على المحافظة ما امكن على نسج سنية عاجية axial dentin فوق منطقة التحضير كسوار بارتفاع 2.5 - 1.5 مم حول السن وهي مايعرف باسم Ferrule effect (الذي سبق وناقشناه من قبل على هذه الصفحة) والذي اثبتت الأبحاث أن وجوده يعزز من مقاومة الانكسار fracture resistance للجذر وخصوصاً الكسر الطولي longitudinal سيء الأنذار ...كما أثبت البحث أن تأثير شكل الوتد أو طوله وكونه متوازي parallel-sided و مستدق tapered لا يشكل امراً جوهرياً significant في مقاومة الانكسار هذه عند وجود ال ferrule (اي ان الأخير هو العامل الاكثر اهمية) ...حين تعذر وجود ferrule فأن عملية تطويل التاج crown lengthening أو الجر التقويمي orthodontic extrusion تغدوا ضرورية شريطة المحافظة على النسبة ratio n بين التاج والجذر بشكل صحيح عند التتويج



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 




متابعة في هذه السلسلة وحول اهمية وجود "Ferrule" لنجاح المعالجة بالوتد الجذري post كما ذكرت في المنشور السابق من هذه السلسة ..

أنشر هنا حالة منشورة في BDJ عام 2005 من قبل Ricketts etal كمثال على هذه النقطة عرض فيها الباحث بنزاهة معالجة بالوتد والقلب فشلت بعد سنتين من وضع الوتد!

...هذه الحالة تعكس أهمية التقييم السريري clinical evaluation والشعاعي radiological evaluation لمثل هذه الحالات للوصول إلى القرار السريري الصحيح clinical decision making والتنبؤ بننتائج المعالجة

باختصار : حالة كسر في السن 21 نتيجة رض trauma ...مستوى كسر الجذر تحت خط اللثة subgingival fracture تم اتخاذ القرار بجر الجدر تقويمياً orthodontic extrusion (احدى طرق الحصول على Ferrule ) لمحاولة تأمين Ferrule بالارتفاع المطلوب (راجع المنشور السابق) ...
استعمل الممارس هنا وتد معدني custom made post بشكل حرف T وذلك لجر السن تقويمياً وبنفس الوقت استعمال الوتد نفسه لترميم الجزء التاجي بقلب كومبوزت composite core. ومن ثم التتويج 
ولكن كانت هناك مشكلتان:
أولاً: أن ال Ferrule لم يتم تحقيقه بالشكل الملائم (أقل من 1.5 mm على السطحين الدهليزي buccal والحنكي palatal ) 
ثانياً: الوتد قصير shorter than the ideal وكما نعلم أن الاوتاد القصيرة تنقل قوى جانبية كبيرة على جدار الجذر larger lateral forces..... (كقاعدة بسيطة طول الوتد يجب أن يكون على الأقل مساوٍ أو أطول من طول التاج السريري للسن as long as, if not longer, than the clinical crown height 
هاذان العاملان أديا في النهاية لحدوث كسر طولي في الجذر vertical root
fracture (النتيجة المتوقعة عادة مع الارومة المفتقدة ل ferrule ) وبالتالي فشل المعالجة

الفائدة التي يمكن أن نحصل عليها من عرض مثل هذه الحالة زملائي وزميلاتي أو مايسمى 'take-home-message' هو تجنب "الحماس الزائد" overzealous والتسرع في اتخاذ القرار السريري قبل دراسة الحالة سريرياً وشعاعياً...لأن الحالة سيئة الانذار منذ البداية تبقى سيئة الانذار والمغامرة بها واعطاء امل للمريض بنجاحها دائماً ليس بالقرار الحكيم 
من القواعد التي نعلمها لطلابنا أيضاً هي : telling your patient about the poor prognosis of treatment beforehand is a "consent" ...but telling them that afterwards is an "excuse" 
أي أن اخبار المريض عن ان نتائج المعالجة قد تكون غير جيدة ( قبل البدء بها) هي عملية "اتفاق" معه ..لكن اخباره بأن المعالجة فشلت (بعد فشلها) بسبب كذا وكذا فهي عملية "ايجاد اعذار لفشلنا" !

والنقطة المهمة الأخرى التي نريد التأكيد عليها ان المعالجة الناجحة ليست تلك التي تظهر بشكل "WOW" بعد انهاءها في الجلسة بل تلك التي تدوم!

 



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 



 

  Fiber Post Cementation
الصاق الفايبر بوست وبناء القلب Fiber Post Cementation and Core Buildup

الخطوة 1 Step 1

اتابع معكم في هذه السلسلة حيث توقفنا عند الصاق وتد الفايبر وسأعرض في المنشورات اللاحقة الخطوات العملية Clinical steps وبعض الفوائد السريرية Clinical Tips لهذه العملية وحتى يتم التركيز على كل خطوة واعطائها حقها سأوجز كل خطوة بمنشور قصير لنركز على الادوات والمواد المستخدمة مع صورة ملحقة

-بعد ازالة حشوة القناة root canal filling من القناة والبقاء على حوالي 4مم منها في الجزء الذروي apical كما نعلم تتم عملية تنظيف القناة بغسلها rinse ويفضل تطبيق الكحول داخلها بكمية قليلة وبعد ذلك يفضل استخدام فرشاةCanalBrush من شركة Coltene Whaledent والتي تعطي تنظيفاً جيداً داخل القناة دون توسيعها الزائد...هذه الفرشاة مصنوعة من polypropylene تركب على القبضة contra-angle handpiece وتتمتع بمرونة تمكنها من تنظيف المناطق الصعبة في القناة 
الصورة المرفقة للفرشاة المذكورة 
...يتبع



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 






نتابع في الصاق وتد الفايبر Fiber post cementation

بعد تنظيف القناة جيداً كما ذكرنا في المنشور السابق نتأكد من انطباق الوتد بشكل جيد داخل القناة ويتم تقصيره حسب الحاجة بالادوات الدوارة (ليس بالمقص او المشرط التي من شانها تشويه الوتد والتأثير على خصائصه) 
بعض الشركات المصنعة تفضل تنظيف وتد الفايبر بحمض phosphoric acid لمدة 60 ثانية ومن ثم غسله وتجفيفه لان ذلك يحسن من قوة الارتباط bonding لسمنت الالصاقadhesive cementation كما تنصح بتطبيق السالين sialine مثل Monobond-S من شركة Ivoclar لمدة 60 ثاية (حسب نظام الالصاق المستخدم وتعليمات الشركة المصنعة)
قم بتعقيم الوتد بالكحول وتجفيفه بالهواء ولاتلمسه باليد
للالصاق يمكن استعمال لاصق ثنائي التصلب dual-curing او ذاتي التصلب self-curing 
افضل انظمة الالصاق المطروحة لالصاق الاوتاد هي انظمة ذاتية الالصاق selfadhesive resin مثل RelyX™ Fiber Post and RelyX والتي لاتحتاج لتخريش etching, او بوند priming, and bonding او معالجة الوتد قبل الالصاق , يأتي معها رؤووس Aplicap Elongation Tip تسهل ادخال اسمنت الالصاق داخل القناة ودون انحباس فقاعات الهواء entrapping air bubbles (احدى العوامل المسببة لفشل الالصاق والتي تحدث عند ادخال سمنت الالصاق بالوسائل الاخرى داخل القناة) ..احرص على ان يكون الرأس دائماً مغموساً ضمن سمنت الالصاق حتى لاتتشكل فقاعات الهواء تلك...مرفق مع فيديو الرابط


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


8- سلسلة اعادة زيارة تشريح الاسنان
  Morphology: Revisited
Let's Draw!
 
على هامش سلسلة الاطباق Occlusion والشكل التشريحي للاسنان anatomical features الذي اقوم بنقاشه على هذه الصفحة وكما وعدتكم ساضع سلسلة منشورات الغاية منها اعادة زيارة شكل الاسنان وتشريحها Tooth Morphology خصوصا بما يخص تشريح السطوح الطاحنة للاسنان الخلفية posterior teeth

قد يعتقد البعض ان هذا الموضوع يخص الطلاب في مدارس طب الاسنان فقط لكن الحقيقة ومن يتابع معظم كورسات الكومبوزت الخلفي posterior composite حول العالم الان تعيد في البداية دوما مراجعة هذا الموضوع مع المشاركين
مقالة من جزءين نشرها العام الماضي Louis Mackenzie في مجلة Dental Update بعنوان Tooth Anatomy: A Practical Guide اكد فيها على ضرورة اتقان هذه الناحية من قبل جميع الممارسين المهتمين بترميم الاسنان
وضع الكاتب في المقالة drawing exercises لرسم السطوح التشريحية للاسنان بشكل مبسط ودقيق في نفس الوقت ساشارككم بها هنا

ساضع في كل منشور من هذه السلسلة drawing exercise لسن واحدة وساطلب من الزملاء المتابعين المهتمين بالموضوع ان يقومو بالرسم بنفس الطريقة (خطوة بخطوة) على ورقة مليمترية graph paper/ grid كما في الشكل المرافق ومن ثم وضع الرسم النهائي في حقل التعليقات

الرحى الأولى السفلية Lower 6

لاحظ النواحي التالية اثناء الرسم:

- الصورة رقم ١: السطح الدهليزي buccal surface اكثر استدارة والسطح اللساني lingual surface مسطح flat

- الصورة رقم ٢: الحدبتين اللسانيتين lingual cusps تقريبا بنفس المستوى والحجم
في الدهليزي bucally :لاحظ اختلاف توضع الحدبة الوحشية distobuccal cusp بالنسبة للحدبتين الدهليزية الانسية mesiobuccal والمتوسطة centrobuccal

- الصورة رقم 3: الميزاب المركزي central groove/fissure يتوضع اكثر باتجاه الناحية اللسانية slightly lingually
لاحظ ان الميزاب الدهليزي buccal lateral fissure متوضع اكثر الى الانسي mesial مقارنة بالميزاب اللساني lingual lateral fissure

الصورة رقم 4: ارسم "المنضدة الاطباقية" occlusal table بشكل خفيف بالقلم الرصاص حيث سيتم مسحها لاحقا

الصورة رقم 5: المنحدرات الحدبية cusp ridges للحدبات الخمس تتوضع بشكل مائل oblique لكل حدبة باتجاه المركز 
حجم الحدبات من الاكبر للاصغر كالتالي: الانسية اللسانية mesiolingual, الوحشية اللسانية distolingual, الانسية الدهليزية mesiobuccal, الدهليزية المتوسطة centrobuccal الدهليزية الوحشية distobuccal

الصورة رقم 6: الميزاب الوحشي distosectional groove المتفرع من الميزاب المركزي يقطع هذا السطح بشكل مائل وواضح 
في الانسي mesial ايضا فان الارتفاع الحفافي marginal ridge مقطوع بميزاب ممتد من الميزاب المركزي
الصورة رقم 7: الحدبات الدهليزية buccal cusps مقسمة بشكل واضح الى ثلاثة فصوص three lobes بواسطة الميازيب الجانبية الدهليزية buccal lateral fissures 
الصورة رقم 8: قم الان بمسح "المنضدة الاطباقية" وظلل المعالم التشريحية

 


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك

 


 

 



سلسلة اعادة زيارة تشريح الاسنان
#Tooth Morphology: Revisited
Let's Draw! 
 الرحى الأولى العلولية Upper 6

لاحظ النواحي التالية اثناء الرسم:

- الصورة رقم 1:شكل السن العام و ذرى الحدبات outline form and cusp tips:شكل السن هندسياً يشبه المعين الهندسي rhombus تتوضع ذرى الحدبات cusps tips في زواياه الاربعة 
الحدبة الخامسة cusp of Carabelli موجودة كامتداد من الحدبة الحنكية اللسانية mesiopalatal cusp بنسبة حوالي%60 من الاشخاص

- الصورة رقم 2: نموذج وشكل الميازيب Basic fissure pattern في السطح الطاحن occlusal surface 
توجد ثلاثة وهاد occlusal fossae الانسية mesial المركزية central والوحشية distal 
يمكن تبسيط رسم الميازيب fissures برسم شكل حرفين L متعاكسين كما في الشكل

الصورة رقم 3: يتم وصلهما بميزاب صغير shallow) central fissure واضافة ميزايب قصيرة صغيرة انسيا ووحشيا mesially and distally 
يتم اضافة الميزاب الوحشي الحنكي disto-palatal fissure والذي ينتهي بالوهدة الحنكية palatal pit

الصورة رقم 4: ارسم "المنضدة الاطباقية" occlusal table بشكل خفيف بالقلم الرصاص حيث سيتم مسحها لاحقا

الصورة رقم 5: المنحدرات الحدبية cusp ridges للحدبات الخمس تتوضع بشكل مائل oblique لكل حدبة باتجاه المركز 
لهذه السن حدبتين دهليزيتين بنفس الحجم two buccal cusps 
الحدبة الانسية الحنية هي الاكبر large mesio-palatal cusp والاصغرهي الوحشية الحنكية small disto-palatal cusp

الصورة رقم 6: الارتفاعات الحفافية marginal ridges : بعد تشكيلها تتشكل لدينا وهدتان بشكل مثلثي في الانسي والوحشي triangular fossae inside the mesial and distal marginal ridges

الصورة رقم 7 و 8: قم الان بمسح "المنضدة الاطباقية" وظلل المعالم التشريحية مع ابراز الارتفاع المستعرض oblique ridge الذي يصل الحدبة الانسية الحنكية mesiopalatal مع الوحشية الدهليزية disto-buccal cusps

لاحظ لن نموذج الميازيب يأخذ شكل الحرف H بشكل اساسي

 


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




9- تدبير خلوع الاسنان وبروتوكول المعالجة والجبائر
Management of Avulsed Teeth
 

كثيرة هي البروتوكولات التي وضعت للتعامل مع رضوض الاسنان الامامية Traumatic Dental Injuries في الممارسة السنية وتعددت المراجع التي تتحدث عن هذه الحالات وكيفية تدبيرها ولعل اهم المراجع المعروفة في هذا المجال Traumatic Dental Injuries ل Jens Andreasen & Lars Andersson والذي تعتمد معظم البروتوكولات على المبادئ التي نشرها هاذان المؤلفان في هذا الكتاب والمقالات العديدة الاخرى التي قاما بتأليفها في هذا المجال 
الا انه تأتي بين الحين والاخر بعض المقالات التي تشرح خطوات التعامل مع هذه الاذيات للممارس العام بشكل مبسط وواضح ومن هذه المقالات واحدة منشورة في العدد الاخير من مجلة Primary Dental Journal في بريطانيا من قبل Chauhan et al بعنوان Adult Dental Trauma: What should the Dental Practitioner Know ..تم تلخيص فيها مبادئ التعامل مع اذيات الاسنان الامامية ومنها انخلاع الاسنان التام avulsions وسالخص لكم في منشورين اهم هذه المبادئ كما وعدت :

- الحالة المثالية هي ان تتم عملية ارجاع السن المخلوع من قبل المريض avulsed tooth في غضون 5 دقائق من وقوع الحادث وبعد اعادة وضع السن في مكانه replantation يتوجب على المريض مراجعتك فورا حيث يتوجب عليك ان تقوم بالاجراءات التالية:
- تأكد من ان السن تم ارجاعه بشكل صحيح
- اذا لم يكن متوضعا في مكانه الصحيح قم باعطاء المريض مخدر موضعي LA ومن ثم اعادة توضع السن بشكل صحيح باستخدام ضغط الاصابع 
- قم بفحص اطباق المريض على هذا السن check the occlusion
- قم بعمل جبيرة splint مؤقتة لتثبيت السن مع الاسنان المجاورة والتي يمكن عملها بسهولة باستخدام اكريل شفاف ذو تصليب ضوئي clear light cured acrylic (الصورة اليسرى) 
- قم بعمل صورة شعاعية

للاسف ارجاع السن الفوري حالة نادرة وغالبا ما ياتي المريض وقد وضع السن ضمن منديل او ضمن وسط جاف يؤدي الى تموت خلايا الرباط السني الهشة delicate PDL cells

يتوجب اذا وضع السن المخلوع في وسط ملائم لحفظه بحيث لا يتعرض للجفاف او الرض ...كنت قد ذكرت لكم منذ بضعة اشهر على هذه الصفحة العلبة المثالية والتي تسمى (Save-A-Tooth ) (الصورة اليمنى) والتي توفر هذه الشروط المثاليىة لنجاح اعادة ووضع السن في مكانه (سأضع لكم الرابط لهذا المنشور في حقل التعليقات في الاسفل) 
الوسط البديل هو الحليب والذي يوفر لنا حلا معقولا ايضا

كما نعلم فان نجاح عملية اعادة وضع السن في السنخ socket يعتمد على المدة التي بقى فيها السن جافا خارج الفم حيث كلما زادت هذه المدة كلما قلت نسبة النجاح بالطبع وكلما زادت معها نسبة الفشل المتمثلة اما بامتصاص الجذر لاحقا resorption او الالتصاق ankylosis ...لذلك فان بروتوكول التعامل مع السن المخلوع سوف يعتمد على هذا العامل ..الا وهو مدة بقاء السن خارج الفم في وسط جاف

بتاءاً على ذلك نصح المؤلفون لهذه المقالة بالبروتوكول التالي لتحسين اذار prognosis العملية :
الحالة الاولى: اذا حدث الانخلاع وراجعك المريض في فترة اقل من ساعة قم بالتالي:
- قم بغسل السن وخصوصا الجذر root بمصل saline "دون لمسه"
- قم باعادة وضع السن ضمن السنخ باستخدام الاصابع 
- افحص الاطباق check the occlusion
- قم بتجبير السن مع الاسنان المجاورة بالجبيرة الشفاف clear splint الموصوفة في الاعلى وفي الصورة المرافقة
- قم باجراء صورة شعاعية
- قم بعمل جبيرة مرنة non-rigid splint لمدة اسبوعين (ساتحدث عن كيفية عملها في المنشور الثاني) 
- قم بعمل المعالجة اللبية RCT بالسرعة الممكنة (في غضون 7-10 ايام) (الجدير بالذكر ان حالة انخلاع السن avulsion من الحالات القليلة ضمن اذيات الاسنان الامامية التي تتطلب المعالجة اللبية بالسرعة القصوى)

الحالة الثانية : اذا حدث الانخلاع وبقي السن في وسط جاف اكثر من ساعة فالبروتوكول يكون على الشكل التالي:
- قم بغمس السن بمحلول sodium hypochlorite لمدة 5 دقائق 
- قم بغسل السن بمصل فيزيولوجي saline 
- قم بعدها بغمس السن بمحلول فلوريد الصوديوم 0.5% sodium fluoride لمدة 20 دقيقة 
- اذا كان هناك وقت كافي قم باستئصال لب السن وعمل المعالجة اللبية RCT خارج الفم 
- تتم اعادة وضع السن في مكانه باستخدام الاصابع 
- قم بفحص الاطباق 
- قم بتجبير السن مع المجاورات بالجبيرة الشفافة سابقة الذكر 
- قم بعمل صورة شعاعية 
- يتم عمل جبيرة مرنة لمدة 4 اسابيع 
- اذ لم تتم عمل المعالجة اللبية فقم بعمل ذلك والسن في الفم في غضون 7- 10 ايام

كخلاصة لهذه المرحلة فان التوصيات التي نصح بها مؤلفو المقالة بان يتم اعادة وضع السن replantation في كل الاحوال حتى لو كان الانذار سيئاً لانه في اسوء الاحوال حتى مع فشل العملية احيانا بعد مدة فان بقاء السن لفترة سوف يحاقظ على العظم حوله مما يسهل وضع زرعة implant كخيار معالجة فيما بعد

سالخص لكم في المنشور اللاحق الخطوات العملية لعمل الجبيرة non-rigid splint وبروتوكول وصف الصادات antibiotics في هذه الحالات

Reference and photo taken from : 
Chauhan et al . Adult Dental Trauma: What should the Dental Practitioner Know. Primary Dental


Journal. 2016



 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك.




تدبيرانخلاع الاسنان وبروتوكول المعالجة والجبائر
Management of Avulsed Teeth 

متابعة في هذه السلسلة وسالخص لكم في هذا المنشور الاخير منها الطريقة العملية لعمل الجبيرة السلكية البسيطة simple splinting كما تم وصفها في المقالة المذكورة في المنشور السابق من هذه السلسلة 
- بعد رد السن في مكانه وثبيته مؤقتا بالجبيرة المؤقتة الشفافة (الصورة 1) (راجع المنشور السابق).. قم بتحضير "كرات" من الكومبوزت composite balls بحجمين صغير وكبير (الصورة 2)
- قم بقطع سلك تقويمي wire (ثخانة 0.18 من الستانلس ستيل) بطول مناسب بحيث يشمل سنا مجاورا (او اكثر ) من كل جهة للسن المراد تجبيره 
- قم بعمل تخريش حمضي على شكل بقع spot etch وذلك في منتصف الاسنان المراد احتوائها (الصورة 3) 
- اغسل الاسنان وجففها 
- قم بتطبيق البوند dentine bonding agent على سطوح الاسنان وصلب ضوئياً light cure 
- ضع كرات الكومبوزت الكبيرة على السطح الحاوي على البوند 
- الان ضع السلك على كرات الكومبوزت هذه وقم بسرعة بالتصليب الضوئي لتثبيت السلك في مكانه (الصورة 4)
- الان ضع كرات الكومبوزت الصغيرة على تلك الكبيرة لغمر السلك بالكومبوزت وصلب ضوئيا كل سن بشكل كامل (الصورة 5)
- قم الان بنزع الجبيرة المؤقتة الشفافة وافحص الاطباق على السن check occlusion

السؤال الان كم المدة التي يجب ان تبقى فيها هذه الجبيرة؟
الجواب ذلك يعتمد بالطبع على طبيعة الاذية والبروتوكوول التالي وضعته International Association of Dental Traumatology عام 2012:
- في حالات الخلع الجانبي lateral luxation (السن منخلع جانبيا في مكانه ...غالبا ماتترافق بكسر السنخ dentoalveolar fracture) : مدة بقاء الجبيرة 4 اسابيع
- حالات خروج السن من مكانه Extrusion لكن لازال باقيا في السنخ : مدة بقاء الجبيرة اسبوعين 
- حالات انغراس السن intrusion : مدة بقاء الجبيرة 4 اسابيع 
- حالات الانخلاع الكامل avulsion (مع بقاء السن خارج الفم مدة اقل من ساعة) : مدة بقاء الجبيرة اسبوعين 
- حالات الانخلاع الكامل avulsion (مع بقاء السن خارج الفم مدة اكثر من ساعة) : مدة بقاء الجبيرة 4 اسابيع 
- حالات كسر الثلث الذروي من الجذر apical 1/3 root fracture: مدة بقاء الجبيرة 4 اسابيع
- حالات كسر الثلث المتوسط من الجذر mid 1/3 root fracture : مدة بقاء الجبيرة 4 اسابيع 
- حالات كسر الثلث العنقي cervical 1/3 من الجذر : مدة بقاء الجبيرة 4 اشهر

السؤال الاخير المطروح في المقال: هل يتوجب وصف الصاد الحيوي antibiotics في حالات اذيات الاسنان الدائمة؟
اوصى المؤلف بضرورة وصف الصادات في حالات انخلاع الاسنان avulsion injuries وذلك لاحتمال الانتان بسبب التلوث بالبكتريا و الصاد الحيوي المنصوح به في هذه الحالة للبالغين هو 100g Doxycycline مرتين في اليوم لمدة 7 ايام (السبب في اختيار هذا الصاد بالتحديد هو قدرته على تخفيض تأثير انزيم collagenase (الحال للكولاجين)

ارجو ان تكون الفائدة قد عمت بمشاركتكم بهذه الفوائد والتوصيات

Reference and photos taken from : 
Chauhan et al . Adult Dental Trauma: What should the Dental Practitioner Know. Primary Dental Journal. 2016


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك







10- Matrix Band Systems

كنت قد انهيت حديثاً ارسال مقالة للنشر حول انظمة المساند المختلفة Matrix Band Systems واستعمالها في المعالجات الترميمية Restorative Dentistry
أود ان أشارككم بتلخيص هذا الموضوع في بضعة منشورات ..
قبل البدء أود أن استطلع رأي الزملاء حول نظام المسندة الذي تستخدمه سواء لترميمات الكومبوزت الخلفيةposterior composite او الاملغم amalgam (اذا كنت لازلت تستخدمه)

...جمعت لكم في هذه الصورة انظمة المساند الشائعة المستخدمة (يمكن الاستعانة بها للاجابة او اضافة نظام جديد اذا كنت تستخدمه وغير موجود في الصورة)


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




Matrix Band Systems :

"من لم يستعمل المسندة conventional استعمل sectional ....تعددت المساند والهدف واحد (interproximal) !"

تعقيباً على هذا الموضوع الذي طرحناه في المنشور السابق وكما لاحظنا التباين في آراء الزملاء من ناحية نظام المساند Matrix Band Systems المستخدم أود ان اشير الا ان الشركات قدمت ولازالت تقدم العديد من اشكال المساند المستخدمة على الاسنان الخلفية مدعية بان منتجها هو الافضل ولكن في النهاية الهدف هو طبعاً الحصول على منطقة تماس ملاصقة interproximal contacts جيدة خصوصاً مع ترميمات الكومبوزت الخلفية posterior composites

سأذكر (على سبيل المثال) بعض من الانظمة الشهيرة (الحديثة) المطروحة حالياً في الاسواق والتي تحظى بقبول الأطباء الاسنان الممارسين من حيث تحقيق الهدف المرجو منها وسأخصص المنشور اللاحق لبعض الفوائد السريرية Clinical Tips المنصوح بها للحصول على نتائج جيدة من حيث اعادة منطقة التماس contact بشكل جيد بغض النظر عن النظام المستخدم

بعض الانظمة الموجودة في الاسواق مع الشركة المصنعة (جمعت لكم صورها في البوستر المرافق) :

(Composi-Tight 3D XR (Garrison Dental 
(Contact Matrix (Danvile Materials
(AutoMatrix (Dentsply
(V3 Ring (Ultradent/Tiodent/ Palodent Plus) with SuperCurve (Triodent
(V4 ClearMetal Matrix (Ultradent/Tiodent/ Palodent Plus
(Contact Perfect (Arnel Dental Products
(Hawe Adapt sectional matrix system (Kerr
(Hawe Transparent Adapt Sectional Matrix (Kerr
(MetaFix (Kerr
(Lucifix (Kerr
(Walser matrix (Walser Dental GmbH
(Pro-Matrix (Astek Innovations


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك







11- سلسلة المعالجة الترميمية المتكاملة :

  

Integrated Restorative Care (Post 1
لو افترضنا ان المريضة في الصورة راجعتك بسبب المشكلة الظاهرة وهي السحل على الأسنان الأمامية
بادىء ذي بدء تقوم بتسجيل الشكوى الرئيسية Chief Complaint وبرمز لها في الحقل الطبي ب CC والرمز الكثر شيوعا هو C/O اي complains of (المريض يشتكي من) وفي حالتنا هذه سحل على الأسنان الأمامية العلوية Extensive upper wear
الخطوة الثانية هي History of presenting complaint أي متى بدات الشكوى 
الخطوة الثالثة وهي القصة المرضية (للأمراض العامة) Medical History وتتم عادة عبر سؤال المريض عن امكانية وجود اية أمراض عامة أضافة إلى امكانية وجود أي تحسس Allergies لأدوية أو مواد معينة (كما هو الحال مع مريضتنا هنا ) كما هو معروف لدى الجميع وتتم بشكل منهجي وبالتفصيل 
الخطوة الثالثة هي Dental History ويتم فيها معرفة اذا كان المريض مراجع لطبيب الأسنان بشكل دوري a regular attendee ومدى اهتمامه بهذا الأمر اضافة للمعالجات السنية السابقة previous dental treatments 
الخطوة الرابعة هي Social History لمعرفة اذا ماكان المريض مدخن smoker . أو يشرب الكحول drinks alcohol اضافة لمهنة المريض.... 
طبعا وكما نعلم جميع هذه المعطيات اضافة لنتائج الفحص السريري clinical examination ستبنى عليها خطة المعالجة treatment plan كما سنرى فيما بعد 
هذه الخطوات يجب توثيقها بالتفصيل دوما في ملف المريض سواء الورقي او الألكتروني ...(انا هنا أضع اللمحة العمة عنها بايجاز)..وهذا امر مفروض بقانون مزاولة المهنة هنا في UK
والجدير بالذكر أن كل طالب في المراحل السريرية هنا في كليات طب الأسنان في يقوم بكتابة الحالات وعرضها بهذه الطريقة قبل تخرجه
أضع الصورة المقتطعة من ملف المريضة هنا لتوضيح كيفية توثيق كل مرحلة

 


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




سلسلة المعالجة الترميمية المتكاملة

  

Integrated Restorative Care (Post 1
المرحلة التالية هي مرحلة الفحص خارج الفموي Extraoral examination وهي المرحلة التي تعتبر الأكثر اهمالاً للأسف من قبل الكثير من الممارسين حيث انها قد تكشف بعض المشاكل الخفية في الجهاز الماضغ masticatory system من مفصل فكي صدغي TMJ أو عضلات المضغ masticatory muscles الأمر الذي يجب الإنتياه له ومن ثم تديبره في بعض الأحيان قبل الشروع بالمعالجة الترميمية الشاملة ..كما تتضمن هذه المرحلة فحص العقد اللمفاوية lymph nodes الذي يتوجب ان يكون اجراءاً روتينياً أيضاً
الفحص داخل الفموي Intra-oral examination من فحص للنسج الرخوة soft tissues ولسان والشفتين اضافة لتقييم العناية الفموية oral hygiene للمريض ...الخ أيضا يجب انجازه بشكل شامل و توثيقه أيضاً
كلنا نعلم Basic Periodontal Examination (BPE) وأهميته في الوقوف على الحالة اللثوية (النسج الداعمة) للمريض وهنا أحب أن أقف قليلاً عند أمر يعتبر غاية في الأهمية وهو متفق عليه و لايحتاج لنقاش مطول ولكن للأسف يتم اهماله ايضاً ألا وهو أهمية المعالجة اللثوية للمريض قبل الشروع بأي عمل ترميمي أو تعويضي 
الجدير بالذكر أن طالب طب الأسنان هنا في ال UK يمكن ان يفشل في النجاح في امتحان التخرج حتى ولوكان العمل التعويضي او الترميمي غاية في الروعة أذا كانت الحالة اللثوية للمريض سيئة! 
من المؤسف أن نرى _حتى ضمن البوستات الموضوعة ضمن هذه المجموعة_ أعمال تيجان وجسور متقنة جمالياً (لون وحجم و ارتصاف ..الخ) واللثة تحتها تظهر بشكل محتقن لا وبل محاطة بسوار من اللويحة plaque والقلح calculus أيضاً!!
الحقيقة أن هذا يشبه القيام بطلاء بناء سوف يهدم بعد فترة قصيرة!!

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




12- ترميم الأسنان المسحولة worn dentition بالكومبوزت المباشر direct composite ..

.هل هي عملية ناجحة على المدى البعيد؟ ماذا يقول البحث؟

دوما هناك تساؤل من الكثيرين حول ديمومة longevity ترميمات الكومبوزت المباشرة خصوصا تلك المتعددة والتي تدخل في نطاق إعادة بناء الفم وزيادة البعد العمودي increased VDO بأسلوب دون اللجوء إلى الطرق الغير مباشرة indirect restorations بما فيها التيجان crowns
كما قلنا التوجه الحديث في علم مداواة الأسنان الترميمية في مثل هذه الحالات هو تبني (ما أمكن) مبدأ minimally invasive dentistry و adhesive restorative strategies وخصوصا مع المرضى الذين تعرضت اسنانهم للسحل severe tooth wear في اعمار قصيرة

لكن نعود لسؤال المنشور الاساسي ..هل ستصمد هذه الترميمات على المدى البعيد؟ ام اننا سنضطر بعد فترة قصيرة باستبدالها بالتيجان وكما يقول المثل الشعبي (وكأنك يابو زيد ماغزيت)!
الحقيقة ان نتائج اداء الكومبوزت السريري Clinical performance الملموسة في الممارسة هي نتائج واعدة تبشر بنجاح وديمومة ممتازة سريريا 
على الرغم من قلة الدراسات السريرية التي أجابت على هذا السؤال الا انه هناك أبحاث حديثة اعتنت بذلك وأعطت نتائج يمكن الاعتماد عليها : 
دراسة :Hamburger et al عام 2011 اعطت نسبة فشل سنوي 1.5% 
دراسة Attin et al عام 2012 اعطت نسبة فشل 0.3% بعد 5 سنوات ونصف فترة مراقبة
دراسة Milosevic and Burnside عام 2016 قدرت نسبة فشل سنوي ب 5.4%
دراسة Loomans et al الحديثة عام 2018 اعطت نسبة فشل سنوي 3% بعد 3 سنوات ونصف فترة مراقبة

تم نشر مقالة السنة الماضية في مجلة J Adhes Dent 
عنوان المقالة
Severe Tooth Wear: European Consensus Statement on Management Guidelines
وفيها اجماع اوروبي فيما يتعلق بالتعامل مع حالات السحل الشديد واصدار Guidelines حولها 
خلاصة هذا الاتفاق هو تبني ما امكن مبدا conservative, minimally invasive approach ودعمه بالاساليب الوقائية supportive preventive measures

نشر Loomans and Opdam مقالة منذ ٥ اشهر في British Dental Journal تدعم هذه الاسترايجية وضمن هذه المقالة حالة لمريض بعمر ٢٢ سنة يعاني من سحل معمم في الاسنان بسبب التاكل severe ersoive tooth wear تمت اعادة تاهيل الفم full rehabilitation والوظيفة فقط باستخدام الكومبوزت المباشر direct composite restorations (باستخدام طريقة تشكيل السطح الطاحن Direct Shaping by Occlusion او DSO التي تكلمت عنها في المنشور السابق) وذلك بعد فترة مراقبة ٥ سنوات ونصف وبقاء الترميمات بحالة وظيفية جيدة (مع وجود بعض الاهتراء في سطحها)
الصور المرافقة لهذ الحالة
طبعا لا ننسى ان احتمال استبدال او ترميم هذه الترميمات يجب ان يكون مشمولا في consent المريض


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




13- تشكيل سطوح الاسنان بالكومبوزت مباشرة
Direct shaping by Occlusion او (DSO)

تعقيباً على سؤال المنشور السابق والذي كان فيه السؤال حول هل يمكن الطلب من المريض العض على ترميم الكومبوزت composite اثناء الترميم (قبل التصلب curing) لتشكيل السطح الطاحن occlusal surface (او الحنكي palatal) و الاستغناء عن الحاجز المطاطي rubber dam وعمل هذا الاجراء دون ان يفشل الترميم restoration؟ 
طبعاً وكما توقعت كانت الاراء متباينة ومتفاوتة بين مؤيد للفكرة وبين من يرفضها رفضاً تاماً والحقيقة ان كلا الطرفين محق في رأيه!
كان المبرر الذي وضعه الزملاء والزميلات في عدم اللجوء الى هذه الطريقة مع الكومبوزت طبعاً هو فقدان عامل مهم واساسي في نجاح الترميم بهذه المادة حين عمل هذا الاجراء الا وهو العزل isolation ..وهذا سبب وجيه "sensible" بالطبع والكل متفق عليه

لكن من اين اتت هذه الفكرة اساساً وكيف يمكن تبرير تجاهل هذا العامل الاساسي حين الطلب من المريض العض على ترميم الكومبوزت قبل تصلبه؟

الحقيقة دخلت هذه الفكرة حيز الممارسة السنية حديثا نوعاً ما من خلال المدرسة الهولندية وتحديداً في Nijmegen واطلقوا عليها اسم Direct shaping by Occlusion او (DSO) واعتمدوها كطريقة مفيدة في ترميم الاسنان المسحولة worn dentition وبناء الفم واعادة البعد العمودي OVD 
اعتمدت هذه المدرسة على بروتوكول يسمى Radboud philosophy ويعتمد هذا البروتوكول على مبدأ minimally invasive dentistry اي مبدأ الترميم بالكومبوزت مباشرة direct composite (عوضاً عن الطريقة الغير مباشرة بالتتويج crowning) وذلك بسبب تحسن الاداء السريري clinical performance للكومبوزت المباشر بحسب العديد من الابحاث

يعتمد هذا البروتوكول على خطوات محددة في اعادة بناء الاطباق occlusion في حالات سحل الاسنان ....سانتهز فرصة هذا المنشور ايضاً لاشارككم باختصار بهذا البروتوكول لتعم الفائدة (الصورة المرافقة لتوضيح الفكرة) :
- يتم رفع البعد العمودي (حسب الغاية المطلوبة) desired OVD بعمل عضة سيليكونية polyvinyl siloxane stops في منطقة الارحاء molar region على الامثلة models المركبة على المطبق articulator ومن ثم نقل هذه العلاقة الى فم المريض 
- في حالة اشتمال السحل على الاسنان الامامية السفلية يتم البدء ببناء الاسنان السفلية بالكمبوزت مباشرة build-ups (مع وجدو العضة السيلكونية في مكانها للحفاظ على البعد العمودي المطلوب)
- يتم الان ترميم السطوح الحنكية palatal aspects للاسنان الامامية العلوية باستخدام مسندة معدنية metal matrix band Tofflemire من السطح الحنكي بعد قصها بالشكل المناسب ومن ثم وضع طبقات hybrid composite وتصليبها بالتدريج بالطريقة التقليدية ولكن يتم ترك الطبقة التي يبدأ معها التماس مع الاسنان المقابلة antagonistic teeth حين الطلب من المريض العض بلطف دون تصليبها uncured وحينها ستترك هذه الاسنان انطباعاً واضحاً clear impression على سطح الكومبوزت (طبعاً يتم دهن هذه الاسنان المقابلة بطبقة رقيقة من الفازلين Petroleum jelly كعازل)...وبهذا نكون قد حصلنا على تشكيل جيد للسطوح الحنكية direct shaping of the palatal surface لهذه الاسنان لنلجأ الى تصليب هذا الكومبوزت من الناحية الشفهية buccal side وبعدها يتم اضافة الكومبوزت الى بقية السطوح وتصليبها وتشكيلها بشكل نهائي ...يتم التحقق من عدم وجود تداخلات اطباقية interfernces في كل سن قبل ترميم السن الذي يليه ...بنفس الطريقة يتم ترميم بقية الاسنان الامامية وانهائها

هذا الاجراء يمكن من "مسك" الاطباق في مكانه حسب البعد العمودي المطلوب ليتاح لنا ترميم الاسنان الخلفية وهو مبدأ Direct shaping by occlusion او (DSO) حيث اصبحت الان لدينا تصور واضح عن مسافة الاطباق المتبقية لترميم الاسنان الخلفية واصبح شكل مستوى الاطباق وقوس سبي Curve of Spee واضحا 
يتم الان ترميم الاسنان الخلفية والتي يعتمد البروتوكول على ترميمها بنفس الطريقة DSO (اي بالعض على الكومبوزت اثناء تشكيله) (في حال كون السن المقابل مرمم او غير مسحول)

السؤال الان الذي يطرح نفسه؟ ماذا عن العزل isolation الذي فقدناه هنا ؟ هل سيفشل هذا الترميم لاحقاً لاننا لم نستخدم الحاجز المطاطي rubber dam؟ 
الحقيقة فان اصحاب هذه المدرسة قد طرحوا هذه النقطة في مؤلفاتهم عندما عرضوا هذه الطريقة واقروا بان "الشروط المثالية الاكاديمية" توجب استعمال الحاجز المطاطي rubber dam ولكنهم استندوا الى دراسات ضحدت "حتمية" استعمال الحاجز المطاطي لضمان نجاح ترميمات الكومبوزت!
ف Opdam ورفاقه من اصحاب هذه المدرسة استشهدوا في مقالة منشورة لهم قبل عامين (وهي المقالة الماخوذة منها الصور المرافقة) ببعض الدراسات available scientific evidence التي اثبتت ان ترميمات الكومبوزت تحقق نجاحاً سريرياً حتى مع عدم استخدام الحاجز المطاطي "شريطة" وجود عزل جيد للرطوبة Moisture Control منها دراسة Raskin et al عام 2000 والتي قامت بمقارنة ترميمات كومبوزت خلفية معمولة باستخدام الحاجز المطاطي مع تلك التي لم يستخدم فيها الحاجز المطاطي (فقط العزل بلفافات القطن cotton rolls) وذلك لمدة 10 سنوات بعد وضعها ووجدت عدم وجود فرق بالاداء السريري clinical outcome
اعرف ان هذا الكلام سيعجب حزب "اللفافات" جكارة بحزب "الربر دام" لكن مهلا ...حتى هؤلاء المؤلفين اكدوا فائدة الحاجز المطاطي الكبيرة ووضعوا شروط حين العمل بهذه الطريقة لضمان نجاحها مع شروط العزل هذه الاقل من المثالية (نقطة الضعف)...هذه الشروط كالتالي:
- تجنب تطبيقها على الارحاء السفلية lower molars وذلك لصعوبة العزل باللفافات القطنية في هذه المنطقة 
- الاقلال ما امكن من مدة العض المباشر على الترميم 
- بعد الانتهاء من رسم شكل السن بواسطة السن المقابل على الترميم ينصح باضاف طبقة من الكومبوزت حول هذه النقطة لجعل اخر طبقة غير ملوثة باللعاب

الجدير بالذكر ان طريقة Direct shaping by occlusion او (DSO) ذكرها المؤلف Avijit Banerjee في كتابه الحديث المنشور عام 2016 Essentials of esthetic dentistry: minimally invasive esthetics ونصح بنفس الشروط

لدي النسخة الكاملة من مقالة Opdam لمن اراد الاستزادة حول هذه النقطة ويسرني ارسالها عبر الايميل لمن يرغب 
Case Report: A Predictable Technique to Establish Occlusal
Contact in Extensive Direct Composite Resin Restorations:
The DSO-Technique: Opdam et al 2016 
دمتم


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




14- موضوع يهم الجميع Increasing occlusal vertical dimension

سألني بعض الزملاء حول موضوع التعامل مع رفع البعد العامودي و حول طرق تنفيذ ذلك عملياً بطريقة مدروسة logical

طبعاً الامر لا يكون صعباً في كثير من حالات الدرد الجزئي partially dentate patients ولكن السؤال كيف يتم ذلك في حالة وجود اسنان dentate patients والحاجة لرفع البعد العامودي OVD increase لتحسين الناحية الجمالية aesthetics واحيانا الوظيفية function كما هو الحال في حالات ضياع المادة السنية tooth surface loss بسبب السحل attrition او التآكل الكيميائي erosion ......وهي الحالات المشاهدة بكثرة في المارسة السريرية هذه الايام?

الحقيقة افضل وسيلة لشرح ذلك هو وجود حالة نموذجية متابعة من الالف الى الياء مثل هذه الحالة المنشورة في احدى المجلات (سأرفق المرجع لاحقاً) والتي تناولت ترميم الناحية الجمالية لهذا المريض الذي يعاني من حالة سحل اسنان TSL مع عضة عميقة حيث تلامس الاسنان السفلية قبة الحنك palate ووجود بروز في القواطع العلوية overjet بمقدار 14 mm ...

تم طرح خيارات المعالجة treatment options على المريض الذي رفض معظمها ومنها التقويم orthodontic treatment او الجراحة التقويمية Surgical orthodontics ووافق على خيار تحسين الناحية الجمالية عبر اعادة بناء تأهيل الفم Full mouth rehabilitation بتتويج الاسنان بكاملها بعد زيادة البعد العامودي OVD

قبل ان اضع خطة المعالجة treatment plan وكيف تمت ..اريد ان استطلع اراء الزملاء حول مراحل زيادة البعد العامودي بعد تبني خيار تتويج الاسنان في مثل هذه الحالات (بشكل عام) ...ماهي الخطوات التي تتبعها لعمل ذلك؟ 
سأعقب على المنشور بعد الادلاء بالاراء


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك







15- اختصاص واعد Geriatric Dentistry 
طب أسنان المسنين 

بعض الحقائق والدراسات المنشورة حديثاً:
- دراسة The Fifth German Oral Health Study وجدث تناقص في معدل النخر incidence of caries بنسبة اكثر من %30 لدى الاشخاص باعمار 33 الى 44 سنة ونقص بنسبة %50 في في نسبة حدوث نخر الجذور منذ عام 1997

- هناك تزايد في عدد الاسنان المتبقية في افواه المرضى بالاعمار 65 الى 74 سنة بمعدل 5 اسنان زيادة في عام 2014 عن تلك الارقام المسجلة في عام 1997

والعديد من الدراسات الاخرى التي تؤكد زيادة متوسط اعمار المرضى نتيجة الوعي الصحي وزيادة عدد الاسنان المتبقية في حالة وظيفة in function لدى هؤلاء المرضى بالنتيجة وتراجع حالات الدرد الكامل Fully Edentulous Patients

بالنتيجة وبالمقابل ازدادت حالات ضياع المادة السنية tooth surface loss او اهتراء الاسنان tooth wear وتزايدت الحاجة الى اتقان طرق ترميمها للمحافظة عليها لدى هؤلاء المرضى , لذلك من المؤكد من ان طبيب الاسنان في المستقبل القريب سيتعامل مع ترميم الاسنان المسحولة worn dentition اكثر بكثير من الاسنان المنخورة decayed teeth...ولذلك بدء يظهر على الساحة اختصاص لم يكن معروفاً بكثرة من قبل الا وهو Geriatric Dentistry طب أسنان المسنين

من وجهة نظري الشخصية ونصيحة مني الى الاجيال الحديثة من زملاءنا وزميلاتنا الراغبين في التخصص بعد التخرج ان يفكروا في هذا الاختصاص Geriatric Dentistry (ليس فقط بما يخص تعويض الاسنان بل ترميمها ) الذي اتوقع ان يكون له شأن كبير في المستقبل متميزاً عن باقي الاختصاصات ...والله أعلم


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




16-بعض المستجدات حول استعمال الاملغم في الممارسة السنية 
The Use of Dental Amalgam : Updates 

(*منشور هام خصوصا لكل من يمارس طب الاسنان في بعض الدول التي لازالت تستخدم الاملغم في الاتحاد الاوروبي وفي المملكة المتحدة UK )

كنت قد كتبت على هذه الصفحة من قبل حول التوجهات الحديثة والتوصيات التي تبعت قمة Minamata التي انعقدت في اليابان عام 2013 والمسماة The United Nations Minamata Convention on Mercury والتي اوصت بايقاف كل منتج يحوي على الزئبق من الصناعات بحلول عام 2020 وذلك للاقلال من الاضرار التي يمكن ان يحدثها الزئبق mercury على "البيئة" (طبعاً هذا سيتضمن ايقاف انتاج بعض المصابيح الضوئية LED light bulbs و fluorescent tubes, و بعض اللقاحات vaccines و اجهزة قياس الحرارة thermometers وطبعا الاملغم السني dental amalgam
وكنت قد قلت أن هذه التوصيات قد قوبلت ببعض التحفظ من قبل العديد من الدول خصوصا تلك التي لايزال يحتل فيها الاملغم مكانة غنية في الممارسة السنية ومنها بريطانيا لاسباب عديدة منها القبول والرواج والتقبل المستمر لكثير من المرضى لهذه الحشوات نظراً تقبلها الحيوي وتكلفتها المعقولة وديمومتها التي لا تضاهيها اية مادة اخرى منافسة مثل الكومبوزت في الوقت الحالي وخصوصا مع افتقار الحملة العالمية ضد الاملغم "للدليل العلمي" على وجود خطورة فيها على صحة الانسان ولكن في النهاية اجبرت هذه الدول على التوقيع والتصديق على هذه القرارات حماية للبيئة كما ذكرنا

لذلك تبنت العديد من الدول بعد هذه القمة مبدأ "phase down" وليس " "phase out" بمعنى "الاقلال من الاستعمال" تدريجياً وليس "الالغاء الفوري" والتركيز على عدم الاستمرار في ابراز عيوب الكومبوزت مقارنة بالاملغم بل التركيز على تطوير انتاج انواع من الكومبوزت تصل في جودتها الى مايشبه الاملغم بكل صفاته حتى يصل الجميع الى القناعة بوجود مادة مشابهة بديلة بكل مواصفاتها

صادق الاتحاد الاوروبي The European Union بشكل نهائي السنة الماضية في 17th May 2017 على اتفاقية اصبحت بمثابة القانون النافذ في جميع الدول التي لازالت تستعمل الاملغم والذي يتوجب تطبيقه بدءاً من تواريخ معينة كالتالي:
- بداية من تاريخ 1st January 2018: يتوجب ان تحتوي العيادات والاجهزة السنية (في العيادات المفتوحة حديثا )على اجهزة عزل بقايا الاملغم amalgam separators (المعروفة والمستخدمة في جميع العيادات هنا ) ولكن بمواصفات محددة وهي ان تكون ذات فعالية في عزل بقايا الاملغم لا تقل عن 95% ...retention level of at least 95% of amalgam particles ...وبحلول عام 2021 لا يسمح باي amalgam separators بأقل من هذه المواصفات (استبدال القديمة بشكل كامل) 
- يتوجب على الطبيب صاحب العيادة ان يتعامل مع شركة مختصة authorized waste management provider بنقل والتعامل مع نفايات الاملغم amalgam waste بما فيها بقايا الحشوات amalgam residues والاسنان المقلوعة الحاوية على ترميمات املغم ...(بمعنى ان لايتم اتلافها ضمن اكياس وحاويات القمامة الاعتيادية)

- بدءاً من الاول من July 2018 (هذا الشهر) يمنع استعمال الاملغم في ترميم الاسنان المؤقتة deciduous teeth و تحت عمر 15 سنة ولا لدى المريضة الحامل او المرضع pregnant or breastfeeding women (الا في الحالات التي يراها الطبيب ضرورية وذلك بسبب عدم امكانية تطبيق اية مواد بديلة لهؤلاء المرضى لاسباب طبية او غيرها )

- بدءاً من شهر January 2019 يتوجب استعمال الاملغم فقط بشكله المعبأ بالكبسولات pre-dosed encapsulated form ويمنع منعا باتا استخدام الشكل المعتمد على اضافة الزئبق الى مسحوق الاملغم وخلطها معا (الطرق القديمة)

- بدءاً من شهر July 2019 يتوجب على ادارات المشافي والمستوصفات ان تتبنى خطة للاقلال phase down من استخدام الاملغم واستبداله ما امكن وان يتم الاعلان عنها للمرضى

Reference : Minamata: What the practising

dentist needs to know: Burke: Dental Update June 2018


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك





17- ماهو مصير "رفيق الدرب" الاملغم في الممارسة السنية؟ 
الحديث جداً في هذا المضمار
Future of Dental Amalgam

أخر منشور كتبت فيه عن الاملغم والمعلومات الحديثة عنه كان قبل اكثر من ثلاث سنوات تقريباً و وضعت فيه هذه الصورة المرافقة وكنت قد ناقشت فيه اخر ما تم نشره حول استعمال هذه المادة في الممارسة السنية من حيث سلامتها وعدم وجود اي دليل على خطورة الزئبق mercury على المرضى او الطبيب ...لكن كما تعودنا على هذه الصفحة منذ بدايتها قبل اكثر من 5 سنوات ان نناقش كل مايستجد في طب الاسنان وهي مسؤولية أحملها على عاتقي متمنياً تأديتها على الوجه الاكمل بشكل علمي دون التحيز لفكرة أو قضية ما.

الحقيقة في السنة التي كنا نناقش فيها هذا الموضوع ظهرت تقارير جديدة تمخضت عن مؤتمر Minamata Convention on Mercury الذي عقد عام 2013 في اليابان حول الزئبق بشكل عام ..هذه التقارير خلصت الى اتفاقية وافقت عليها حديثاً منظمة الصحة العالمية والعديد من الهيئات الصحية في العالم واوروبا وخصوصاً تلك البلدان التي لا زالت تستخدم الاملغم في الممارسة السنية مثل المملكة المتحدة وغيرها من البلدان العديدة
ترى مالذي خلصت اليه هذه الاتفاقية؟ وماهو مستقبل الاملغم؟ هل سيبقى ام سيتم استبعاده؟
تابعو معي المنشور المفصل القادم؟


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




ماهو مصير "رفيق الدرب" الاملغم في الممارسة السنية؟

تعقيباً على المنشور السابق سأسرد لكم في هذا المنشور المستجدات في مصير المادة التي خدمت طب الاسنان باخلاص لاكثر من ١٥٠ سنة دون ان تخيب ظننا في معظم الحالات! ...الاملغم السني 
قبل ان نخوض في هذا الموضوع يجب أولاُ أن نتفق على بعض الامور بشكل "علمي" دون تحيز لفكرة او مادة ما

س : هل يعتبر الاملغم السني خطراً على صحة المريض؟
ج: من الناحية العلمية لم يثبت ذلك ابداً وسأعطيكم بعض الارقام حسب البحث وليس بشكل اعتباطي: مقدار مايتحرر من حشوة الاملغم الواحدة من الزئبق يومياً يقدر ب 0.03 µg/day واذا علمنا ان "الجرعة الخطرة" من الزئبق في اليوم (من وجهة نظر occupational exposure) تقدر ب 82.20 mµ Hg/day وبحسبة رياضية غير معقدة قدر الباحثون عدد الحشوات من الاملغم والتي يمكن ان تشكر خطراً على المريض نتيجة محتواها من الزئبق ب 2740 حشوة في الفم الواحد! (طبقاً لدراسة Berdouses et al)

س: هل يعتبر الاملغم خطراً على صحة طبيب الاسنان؟
ج: كلا ..ولم يثبت البحث هذا ايضاً خصوصاً مع اتباع اصول التعامل مع الاملغم او مايعرف ب "Good Mercury Hygiene Practice" اي اصول التعامل مع الاملغم وتفادي ما امكن "ابخرة الزئبق" mercury vapor
وساذكركم باصول ال Good Mercury Hygiene Practice :
- ان نخصص ملابس للعيادة professional clothing والا ننقلها معنا الى المنزل
- ان تكون العيادة جيدة التهوية well-ventilated واذا كانت مزودة بمكيفات هوائية ان نقوم بتغيير فلتر اجهزة التكييف هذه بشكل دوري والا تغطى ارضية العيادة بالسجاد او السطوح صعبة التنظيف 
- ان نستعمل فقط الاملغم على شكل كابسولات precapsulated amalgam alloys مع اجهزة amalgamator الحديثة والا نستعمل الطرق القديمة في تحضير الاملغم bulk alloy "ابو جرن ومسحن" والزئبق "ابو عبوات" liquid or raw mercury وان نتجنب بالطبع ملامسة الزئبق للجلد باي شكل من الاشكال 
- يفضل دائماً اعادة تغطية الكبسولة بعد استخدامها recap single-use capsules وتخزينها في وعاء مغلق 
اذا هي بديهيات يتبعها معظمنا في العيادة !

س: هل يعتبر الاملغم خطراً على البيئة؟
ج: كلا ولكن للاسف لقد استعمل موضوع الحفاظ على البيئة الذريعة الاكبر لبداية القضاء على الاملغم واستعماله بالرغم من ان الباحثين الحق يعرفون أن هذا ما هو الا محض افتراء على رفيق دربنا الفضي واليكم بعض الحقائق: 
- على الاقل 50% من الزئبق الملوث للبيئة ياتي من مصادر طبيعية نفسها! 
-45% من الزئبق الملوث للبيئة يأتي من حرق مصادر الطاقة fossil fuels!
- لقد كتب احد الباحثين يوما ان الزئبق المنبعث من حوالي 800000 عيادة سنية في العالم (ومنها عيادتك) تشارك بتلوث البيئة بالزئبق بمقدار 0.20% فقط من باقي الملوثات! خصوصاً ان معظم العيادات المرموقة مزودة هذه الايام بamalgam separation device , او عوازل تلتقط بقايا الاملغم قبل دخولها في مياه الصرف وتعزلها مانعة من وصول الزئبق الى البيئة!

اذاً ما هي القصة؟ لماذا تنحو معظم الدول هذه الايام الى محاولة الاتفاق على تنسيق والغاء حشوات الاملغم من الممارسة السنية بشكل كامل خلال السنين القادمة على الرغم من ان العوامل السابقة من الممارسة الصحية اثناء التعامل مع هذه الحشوات مطبقة بشكل كامل في معظم العيادات؟
الاجابة : كما هي الحرب تأتي على كل شيئ ...انها الحرب على الزئبق والمنتجات الحاوية على الزئبق بالاجمال والتي للاسف ستأخذ معها املغمنا!
استعر اتون هذه الحرب في القمة التي انعقدت في اليابان عام 2013 والمسماة The United Nations Minamata Convention on Mercury والتي اوصت بايقاف كل منتج يحوي على الزئبق من الصناعات وخصوصا المنتجات الطبية بحلول عام 2020 بما فيها الاملغم السني dental amalgam وحتى مقياس الضغط الزئبقي mercury sphygmomanometer !
قوبلت هذه التوصيات ببعض التحفظ من قبل العديد من الدول خصوصا تلك التي لايزال يحتل فيها الاملغم مكانة غنية في الممارسة السنية ومنها بريطانيا لاسباب عديدة منها القبول والرواج والتقبل المستمر لكثير من المرضى لهذه الحشوات نظراً تقبلها الحيوي وتكلفتها المعقولة وديمومتها التي لا تضاهيها اية مادة اخرى منافسة مثل الكومبوزت في الوقت الحالي وخصوصا مع افتقار الحملة العالمية ضد الاملغم "للدليل العلمي" على وجود خطورة فيها كما ذكرت في الاعلى
لكن تبقى المشكلة في احتمال تعذر تواجد هذه المادة اصلا في المستقبل اذا اعتمدت معظم الدول الاخرى ايقاف تصنيعها اساسا لذلك تبنت معظم هذه الدول مبدأ "phase down" وليس " "phase out" بمعنى "الاقلال من الاستعمال" تدريجياً وليس "الالغاء الفوري" والتركيز على عدم الاستمرار في ابراز عيوب الكومبوزت مقارنة بالاملغم بل التركيز على تطوير انتاج انواع من الكومبوزت تصل في جودتها الى مايشبه الاملغم بكل صفاته حتى يصل الجميع الى القناعة بوجود مادة مشابهة بديلة بكل مواصفاتها عندها يمكن ان نسمح للعجوز الاملغم "بالتقاعد"...وللاسف هناك مؤشرات لإجبار على تقديم "الاستقالة القسرية " في السنين القليلة القادمة!

من وجهة نظري الشخصية كاكاديمي تعامل مع هذه المادة من ناحية عملية واكاديمية لسنين طويلة اقول: 
من الناحية الاكاديمية ,المشكلة في استبدال الاملغم بشكل نهائي بحشوات الكومبوزت (مهما بلغت الاخيرة من الجودة) وخروج هذه الحشوات بشكل نهائي من مناهج التدريس في مدارس طب الاسنان هو اشبه بأن اعلم اولادي "لغة اجنبية" قبل ان اعلمهم "اللغة الام" او ان اعطيهم "اي باد" قبل ان اعطيهم "الورقة والقلم" ..فمهارات نحت هذه المادة "المطاوعة" في النحت والتشكيل اخرجت اجيالاً ماهرة في نحت اي ترميم من اي نوع ...وهذه الاعمال في الصورة المرافقة لطلاب وممارسين سواء على اسنان بلاستيكية او في فم المريض ستغدو يوماً من الايام كاغاني الزمن الجميل في زمان اغاني "بوس الواو و بحبك ياحمار"
عذراً

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




ميسي أم رونالدو ...كاتالوني ام ملكي ...برشلونة أم الريال ...املغم أم كومبوزت !

اوحى لي المنشور السابق حول مستقبل الاملغم ونقاش الزملاء حوله بحال متعصبي كرة القدم تجاه افضل لاعبين موجودين على ارض الملاعب الخضراء في الوقت الحالي 
فعشاق كتالونيا يجدون في "ليو ميسي" "ظاهرة" في كرة القدم لا يمكن ان يصل الى مستواه اي لاعب في العالم مهما حاول....أما عشاق الملكي فيرون في "الدون" "رونالدو" ملك الكرة بدون منازع

المشكلة التي اقلقتني بعض الشيئ انني لمست في خضم نقاشنا حول موضوع "الاملغم" و"الكومبوزت" بعض المواقف "البرشلونية" و"الريالية" وهو امر مقلق الحقيقة بعض الشي من الناحية العلمية...فاتت بعض التعليقات ك "الاملغم وبس" و"الاملغم الملك بدون منازع" ...الخ لياتي انصار نادي الكومبوزت ويهتفون بحياته لهذا الملك و ينسفون الاملغم الى غير رجعة!

لنتذكر انه من الناحية العلمية لا نستطيع ان نتحيز لما نشجع وان نتغاضى عن العيوب الواضحة او ان ننزه ما نتعصب له من اي عيوب !
بمعنى انه لا الاملغم ولا الكومبوزت تعتبر مواد كاملة "منزهة" عن العيوب ابداً فلكل عيوبه وعندما نناقش علمياً يجب ان نناقش بهذه الطريقة , فتعليق مثلاً ان "فشلت معي حشوة كومبوزت او "انكسرت معي حشوة املغم" ا عندي حشوة مادامت سنتين ...الخ فهي مثل مشجع ريالي يقول ان "ميسي غشيم" لانه اضاع فرصة هدف في مباراة أو مشجع برشلوني يقول أن "رونالدو مغفل" لانه اضاع ركلة جزاء ...الخ

عندما نقارن علمياً بين مادتين للاستخدام مثلاً تكون المقارنة على مستوى ال "ديمومة" او "survival rate" لهذه الترميمات على المدى الطويل وحسب ابحاث موثوقة وموثقة وليس على حسب "مراقبات سريرية" او حسب ما تقتضيه الموضة الحالية!

حتى لا يكون هذا المنشور "رياضي" وان نتحدث بشكل علمي اسمحو لي ان اشارككم ب"عيوب" "كل من المادتين" المتنازع عليهما و راي البحث في ديمومة كل منهما :
الاملغم وعيوبه:
- معظم حالات فشل حشوات الاملغم تعزى للفشل الميكانيكي mechanical failure بسبب انكسار الحواف marginal fracture وحصول مايعرف باسم marginal ditching (بنسبة 1.3%) وانكساره ككتلة bulk fracture (بنسبة 4.6%) وفي بعض الحالات انكسار السن نفسه tooth fracture (بنسبة 1.9%)
لكن من المعروف ان مراعاة العوامل الاطباقية occlusal factors وانتقاء الحالات المناسبة يقلل كثيراً من اشكال الفشل هذه كما ان استخدام الاملغم الحديث High-copper amalgams قد غير مجرى اللعبة واثر على نتائج الابحاث هذه بتقليله من نسب الفشل

ناتي الى الكومبوزت الان وعيوبه :
- يعاني الكومبوزت من العيوب التالية التي تؤدي الى الفشل : 
التقلص التماثري polyemerisation shrinkage في معظم اشكاله خصوصا في الترميمات الخلفية التي تكون فيها الحواف العنقية cervical margin للترميم متوضعة في العاج 
انكساره ككتلة bulk fracture
حدوث نكس النخر secondary caries
الحساسية بعد التطبيق postoperative sensitivity 
تلون الحواف marginal discoloration 
علماً ان نسبة الفشل الاكبر في ترميمات الكومبوزت المتمثل بانكساره ككتلة (بنسبة 72% من حالات الفشل) يعادل اثنين الى ثلاثة اضعاف مثيله في الاملغم

الان ناتي الى نسبة الديمومة longevity او durability بالنسبة للترميميمن:
طبعا هناك حالات لترميمات املغم تمت متابعتها لمدة 35 سنة (موثقة ) وهي بحالة جيدة , لكن كما قلنا لا نستطيع ان نؤمن بهذا كسبب لاعتبار الاملغم هو الترميم الرائد والا سنكون كمن يعتبر ميسي افضل لاعب في العالم من خلال انجازه في مباراة واحدة
الابحاث اشارت الى ان المعدل الوسطي لديمومة ترميمات الاملغم هي اكثر من 12 سنة

اما بالنسبة للكومبوزت فمعدل البقاء لمدة 5 سنوات كان بنسبة 87% حسب بعض الابحاث الحديثة المنشورة 
في دراسة مقارنة مضبوطة ل Bernardo et al 2007 تابع فيها 1,748 ترميم خلفي لمدة سبع سنوات وجد ان نسبة نجاح ترميمات الاملغم كانت 94.4 بالمئة مقارنة بنسبة 85.5 بالمئة للكومبوزت وخلصت الدراسة الى ان ترميمات الاملغم تحظى بديمومة اكبر من الكومبوزت خصوصا في الترميمات الخلفية الكبيرة

ماهو موقفنا تجاه هذه النتائج؟ 
لا نستطيع ان نقول ان الاملغم ناجح والكومبوزت فاشل ! ولا نستطيع ان نقول العكس والسبب هو انه حتى هذه الابحاث المرموقة لها limitations اي لا نستطيع في كثير من الاحوال اخذها كدليل وذلك لصعوبة ايجاد مصداقية مطلقة معها والسبب ان طبيعة مهنتنا اجمالا والمتغيرات فيها لا تمكننا دوما من عمل ابحاث حيداية ومتوازنة بكل معطياتها ..بسبب التغيير والتطوير الدائم الحاصل في المواد الذي قد يغير مجرى اللعبة في المستقبل

اذاً الخلاصة : الافضل ان لا نتعصب لاي من الفريقين ولنتفرج ونتمتع حتى نصل الى ذلك اليوم الذي نصل فيه الى "المثالية" والتي ان وجدت عندها لن نأسف كثيراً على "حبيبنا" الاملغم او "الكومبوزت الحالي" لان مايهمنا هو الافضل لمرضانا في النهاية

نستخدم الاملغم او الكوومبوزت او "كلاهما" مادمنا مقتنعين انه الانسب لمرضانا "حالياً " حتى يتم البت في هذا الامر لاحقاً

"زرت " الكامب نو" واستمتعت بتاريخ نادي برشلونة وزرت قبله "سانتياغو بيرنابيو" واستمتعت بتاريخ نادي ريال مدريد ...مع انني يونايتد للعظم ...مالمانع ! :)

دمتم بود


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




18- Bonding Systems 2018 

كما وعدتكم سأضع هنا منشورا شاملا (من جزئين) لاهم انظمة الربط bonding systems (الحديثة ) واسماءها التجارية الموجودة في الاسواق حتى عام 2018 , ميزات كل منها, خصائصها, انتقائها حسب الغرض من استعمالها (ترميمات مباشرة direct restorations او غير مباشرة indirect restorations ( ماذا نستخدم مع ترميمات الزركون او IPS e.max ....) ,فوائد سريرية Clinical Tips حول استعمال هذه الانظمة بشكل عام .......) ..مستنداً بذلك على تقرير Clinicians Report الصادر هذا الشهر May 2018

قبل الحديث عن هذه الانواع الموجودة بين يدينا في الاسواق دعوني اذكركم في هذا المنشور الاول بموضوع "تقييم جودة انظمة الربط bonding systems" وكيف تتميز عن بعضها والمعايير التي يخضع لها هذا التقييم
اهم هذه المعايير:
- هل هي Universal؟ 
ماالمقصود بكلمة Universal؟ يمكن تفسير هذا المصطلح الذي ابتدعته الشركات باوجه عديدة (منها كونها total- and self-etching ....) ولكن تم الاتفاق على ان المقصود به من قبل الشركات هو " ببساطة" ان نظام الربط هذا يصلح للاستخدام مع الترميمات المباشرة direct restorations (ترميمات الكومبوزت) وغير المباشرة indirect restorations (مثل المرممات الخزفية ceramic restorations بانواعها)

- هل تحتوي في تركيبها على silane؟ :
اذكركم بان الاتحاد الكيميائي chemical bonds بين لاصق الكومبوزت الراتنجي resin composite والخزف الزجاجي glass-ceramics يتم عبر coupling molecules والتي تعتبر وسيط يربط بين مادة لاعضوية inorgaic وهي ال silicates الموجودة في القالب الزجاجي glass matrix من جهة ومادة عضوية organic هي الراتنج في الكومبوزت composite resin من جهة أخرى ..حيث تؤمن سطحا من الخزف ذو "ترطيب" wetting جيد يهيئ اتحادا ممتازا مع مجموعة hydroxyl الموجودة في الخزف واتحاداً مع مجموعة methacrylaye في الراتنج resin ...هذه العملية يتم تحقيقها بوساطة ال silane الذي يطبق بشكل منفصل لكن بعض انظمة الربط تحتوي عليه في تركيبها اساسا)

- هل تحتوي في تركيبها على MDP ؟ 
10-methacryloxydecyl dihydrogen phosphate (MDP) يقصد ب 
وهي من اشكال المونمر القادرة على الاتحاد والارتباط الكيميائي chemically bonds ب المعادن المختلفة ومنها خلائط nickel–chromium وال zirconia لذلك تعتبر عظيمة الفائدة حينما يراد استعمالها مع الترميمات الحاوية على معدن او الزركون

- هل هي ثنائية التصلب dual cure؟ 
بمعنى آخر هل تحتوي في تركيبها على منشط منفصل للتصليب الثنائي separate dual-cure activator solution (الامر المهم جداً في معظم الترميمات غير المباشرة كما نعلم)

- من المعايير الاخرى ايضاً قوة الالصاق المبدئية في الميناء والعاج initial bond/strength , Enamel/Dentin ...وهي قيم قائمة على التجارب المخبرية (مع العلم ان الابحاث اثبتت ان الاتحاد بالعاج dentin bonds تتضاءل قيمته مع الوقت مع جميع انظمة الربط هذه الا ان هناك تقييم سريري منشور لاطول اداء سريري لهذه الانظمة ساشارككم بقيمه في المنشور القادم)

- وايضا التكلفة وسهولة التطبيق ease of application (خطوات التطبيق , عدد مرات التطبيق , مدة الانتظار , عدد الطبقات الواجب تطبيقها ..الخ)

بعض الفوائد السريرية Clinical Tips لتطبيق انظمة الربط (البوند) "بشكل عام" كما وردت في تقرير Clinicians Report الصادر هذا الشهر May 2018 :

- بالطبع الحفاظ على حقل عمل جاف moisture control ...يفضل استخدام الحاجز المطاطي rubber dam ما امكن

- القيام بتأمين ثبات ميكانيكي mechanical retention ما امكن : 
ينصح (اضافة للتخريش الحمضي للميناء etching the enamel) بجعل السطوح المحورية للسن المحضرة tooth prep axial surfaces خشنة rough ما امكن بوساطة سنبلة ماسية diamond ...من العوامل الاضافية هي اضافة ميازيب grooves الى هذه االسطوح

- ينصح دوماً باتباع تعليمات المعمل المنتج manufacturer instructions بدقة (مدة تطبيق البوند وطريقة تطبيقه مثلا حيث ان فترة الانتظار اثناء التطبيق لبعض المنتجات تتيح لحدوث التخريش الحمضي acid etch كما تعطي المجال للمذيب solvent للتبخر مما يعطي نتائج اكثر فعالية ...) وينصح دوما بان تقوم المساعدة السنية dental assistant بضبط التوقيت timer

- ينصح قدر الامكان بتطبيق عدة طبقات من البوند multiple coats مع الترميمات المباشرة direct restorations (حيث يشير هذا التقرير الى ان الابحاث اشارت الى ان الطبقات المتعددة من اللاصق تعطي نتائج سريرية افضل من ناحية الالصاق الافضل adhesion و انقاص الحساساية desesitization)

تابعوا معنا المنشور القادم الذي سيشمل كل الانواع التجارية الحديثة ل adhesive systems مع خصائصها طبقاً للمعلومات المتوفرة اعلاه

يتبع .....


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




bonding Systems ....قصة أجيال

بداية أشكر جميع الزملاء والزميلات على تفاعلهم مع الاستبيان الذي وضعته في المنشور السابق وتلبية لطلبكم أضع هنا هذا المنشور المفصل حول هذا الموضوع

عذراً للاطالةهنا ولكني فضلت وضع المعلومات حول هذه النقطة في منشور مفصل واحد يمكن الرجوع اليه في حالة الحاجة الى معلومات حول هذا الموضوع واعتذر عن اية اخطاء املاءية او لغوية مسبقاً

طرأ على المواد الرابطة للميناء والعاج تغيرات كبيرة على مدى اربعة عقود من الزمن منذ ستينات القرن الماضي وظهرت اجيال عدة منها في محاولة تحسين أعمال الكومبوزت وانظمة الالصاق adhesive systems

قبل ان اتحدث عن هذه الانظمة هناك نقطة هامة يجب التذكير بها الا وهي مايغرف باسم smear layer او مايمكن تسميتها بالعربية "طبقة اللطاخة" اذا ماصح التعبير.... والسبب في ذكرها هنا هو اعتماد أجيال الانظمة الرابطة bonding systems وتطويرها على هذا المفهوم كما سأوضح فيما بعد
كما نعلم فان العاج يحتوي على ماء ومركبات عضوية organic content بما يعادل 50% تقريباُ من حجمه مقارنة بالميناء التي تحوي فقط 13% تقريباً من هذين المكونين ...فالعاج يحتوي غلى قالب من الكولاجين collagen matrix منسوج خلال نسيج متمعدن نوعا ما وهو الهيدروكسي اباتيت hydroxyapatite ونظام من الاقنية العاجية dentinal tubules والتي تعبر منها السوائل من اللب pulp

عندم نقوم بتحضير حفرة cavity prep بالسنابل burs فان طبقة من بقايا التحضير تتشكل على سطح العاج والميناء وهي مايعرف باسم smear layer وهي مؤلفة كما قلنا من بقايا نسج سنية tooth structure ولويحة plaque وبكتريا ولعاب saliva وغيرها من الفضلات debris ...هذه الطبقة والتي تبلغ سماكتها حوالي 2 ميكرون تلتصق بشكل قوي الى العاج وتسد plugs فوهة الاقنية العاجية opening of dentinal tubules بحيث تصعب ازالتها بالغسل بتيار مائي لوحده air-water spray وبقاء هذه الطبقة يمنع تشكل ارتباط bond بالعاج

لذا فان انظمة الربط bonding systems والتي والتي تسخدم حمض الفوسفور phosphoric acid لتخريش الميناء والعاج تحل طبقة smear layer وتزيلها بالغسل rinsing بعد التخريش بالطريقة المعتادة كما نعلم 
أما انظمة الربط والتي تستخدم ضمنها primer حامضي acidic primer لتخريش الميناء والعاج فانها تخترق هذه الطبقة وتضمها ضمن المادة الرابطة bonding agent حيث لا يوجد غسل مرافق لهذه الانظمة الاخيرة ...في كلتا الحالتين مع هذين النظامين فان المواد الرابطة bonding agents سوف تخترق السطح المخرش etched surface 
سأسرد لكم هنا التطور الذي حصل لأجيال أنظمة bonding systems عبر السنوات الماضية:

الجيل الأول من المواد الرابطة: First Generation : بدء بوضع الكومبوزت على السن بدون تخريش etching او مواد رابطة bonding agents ومع بداية عام السبعين بدء بتطبيق تخريش الميناء enamel etching بالحمض acid ووضع مواد راتنجية رابطة self-cured unfilled bonding resin على الميناء فقط وهذا ما تم اعتباره الجيل الأول للمواد الرابطة 
مع هذا الجيل كان هناك تخوف من وضع حمض التخريش phosphoric acidعلى العاج تخوفا من اذية اللب damaging the pulp ولذلك كانت قوة الارتباط ضعيفة بسبب عدم التأثير على smear layer

الجيل الثاني: Second Generation : بين عام 1970 و عام 1980 بدء بتطبيق المواد الرابطة الراتنجية bonding resins لكل من الميناء والعاج وتم استعمال التصليب الضوئي له light-cured ولكن كان لايزال العاج غير مخرش مع هذا الجيل ايضا ولذلك كانت المواد الرابطة الموضوعة على العاج كانت ترتبط بطبقة اللطاخة smear layer ايضا مشكلةً ارتباطاً ضعيفاً جداً (حوالي 2-6 MPa )

الجيل الثالث: Third Generation : في نهاية الثمانينات اصبح لابد من التفكير في كيفية التعامل مع smear layer والتي كانت تشكل عائقا لارتباط الراتنج resin بالعاج كما قلنا , وشرع باستعمال مكونات حامضية acidic components ضمن الانظمة الرابطة bonding systems لازالة هذه الطبقة ولكن مع ذلك كانت هذه المكونات ذات قدرة محدودة على تخريش العاج ولم تستطع المواد الرابطة من اختراق سطح العاج بشكل معتبر وضل الارتباط ضعيفا لا يتجاوز (12-15 MPa )
يجدر بالذكر أن الأجيال الثلاثة السابقة تم "تنسيقها" تجارياً تقريباً no longer commercially available و سردتها هنا فقط على سبيل المراحل التاريخية لانظمة الربط bonding system وسأركز في هذا المنشور والذي يليه على الأجيال التي تلتها :

الجيلين الرابع والخامس: Fourth and Fifth Generations: مع بداية التسعينات تم ادخال مفهوم مايعرف باسم “total etch” أو مايعرف باسم " ”etch-and-rinseوالمعتمد على تخريش كلاً من الميناء والعاج بحمض الفوسفور العملية التي تعرف باسم “conditioning” ويقصد بها ازالة ال smear layer وفي نفس الوقت تخريش العاج والابقاء عليه رطباً moist مما سمح باختراق ال primer ( والذي يحوي فيما يحويه مكونات محبة للماء hydrophilic) الى سطح العاج المخرش الامر الذي ادى الى زيادة ملحوظة في قوة الارتباط مع العاج لتغدو بمقدار (20-30 MPa ) تقريبا ..اذا اصبح لدينا هنا عنصرين : ال primer و ال bonding resin كعناصر المواد الرابطة bonding systems والتي طبقت اولاً في عبوتين منفصلتين two bottles وهو ماعرف بالجيل الرابع Fourth Generation وتم دمجهما بعد ذلك في عبوة واحدة one bottle وهو ماعرف بالجيل الخامس Fifth Generation واطلق على هذين الجيلين كما قلنا اسم “Total-etch Systems”

كملخص للتطور في هذين الجيلين اصبح لدينا ثلاث مراحل هنا:
1-conditioning: وهي مرحلة التخريش etching ويقصد بها ازالة الsmear layer وفتح الاقنية العاجية وزيادة نفوذية العاج dentin permeability وازالة بلورات الهيروكسي اباتيت تاركة شبكة من الكولاجين collagen meshwork التي ستنخمص collapse لزوال القالب الغير العضوي inorganic support الذي كان يحملها 
2- بعد التخريش etching والغسيل rinsingوالتجفيف drying سياتي دور الprimer وهو عبارة عن مذيب solvent يعمل بشكل اساسي على اختراق وترطيب شبكة الكولاجين collagen meshwork المذكورة المنخمصة collapsed ليعود ويرفعها مرة اخرى الى مستواها الاساسي كما انه يرفع التوتر السطحي increase surface energy ويزيد من ترطيب سطح العاج wetability وهنا (في الجيل الرابع) سوف يتم تطبيق ال primer ومن ثم تجفيفه و تصليبه ضوئياً light cured 
3- المرحلة الثالثة هي ال bond والتي تتمثل في اضافة راتنج غير مملوء unfiled resin والذي سيخترق العاج المعالج (primed dentin) ليشكل شبكة متصلة من الكولاجين والراتنج resin تعرف باسم "”Hybrid Layer او "الطبقة الهجينةً والتي هي حصيلة مزج dentin bonding resin مع الياف الكولاجين collage fibrils وسطح العاج المخرش etched dentin وهذه الطبقة ستساعد على عملية bonding بين الراتنج resin والسن وهو المبدأ الذي تعتمد عليه معظم انظمة البوند الحديثة 
الحقيقة يمثل البوند ذو العبوتين two bottles (الجيل الرابع) النظام اللأكثر قوة رابطة strongest bonds مع العاج بين كل الانظمة الموجودة حالياً اذا ما تم تطبيقه بشكل صحيح (اي بدون الافراط في التخريش overetching او عدم التخريش الكافي underetching او زيادة التجفيف overdrying او عدم التجفيف الكافي underdrying .الخ) اي باختصار سيعطينا افضل النتائج من حيث الربط اذا ماتم اتباع تعليمات التطبيق بدقة 
من الامثلة التجارية على نظام العبوتين لهذا الجيل(الرابع) الانواع التجارية التالية: Sotchbond Multi-Purpose Plus (3M ESPE); Optiond FL (Kerr Corporation); ALL-BOND2 (BISCO) ; ProBOND (Dentsply Caulk/ Dentsply International)

في نظام العبوة الواحدة one-bottle System (الجيل الخامس) كما ذكرنا فان ال primer و ال bonding resin يطبقان معاً في خطوة واحدة بعد التخريش ويجففان ويصلبان ضوئياً light cured 
من الامثلة التجارية على نظام هذا الجيل : ExciTE (Ivoclar Vivadent); IntegraBond (Prenier Dental Products); PQ1 (Ultradent Products); ONE-STEP (BISCO)

الجيل السادس : Sixth Generation: في نهاية التسعينات تم ادخال primers تحوي ضمنها مكونات حامضية تستطيع تخريش الميناء والعاج عرفت باسم " self-etching system" وهي ذاتية التصلب chemical cures او ضوئية التصلب light-cured وتم في هذه الانظمة الاستغناء عن المرحلة التقليدية من تخريش الميناء بحمض الفوسفور etching with phosphoric acid والغسل rinsing والتجفيف drying وقدم هذا الجيل من المواد الرابطة bonding systems بشكل عبوتين منفصلتين و احدة ل primer وواحدة لل bonding resin .
من الامثلة التجارية على نظام هذا الجيل : (Clearfil Liner Bond (Kuraray America); Adper Scotchbond SE Self-Etch Adhesive (3M ESPE); AdheSE (Ivoclar Vivadent); ALL-BOND SE (BISCO); Xeno III (Dentsply Caulk/ Dentsply International); Adper Prompt L-Pop (3M ESPE).

الجيل السابع : Seventh Generation :في بداية عام 2000 تم محاولة تطوير انظمة self-etching system وتم تطوير نظام العبوة الواحدة one bottle “all in one” التي تحوي كل المكونات المذكورة في الجيل السابق والتي اصبحت هنا لا تحتاج لمزج حيث يقوم ال primer بحل ال hybrid layer ولكن بدون خسف demineralizing العاج في العمق 
من الامثلة التجارية على نظام هذا الجيل (Xeno IV (Dentsply International); OptiBond All-In-One (Kerr Corporation); iBond Self Etch (Heareus Kulzer); G-Bond (GC America); Adper Easy Bond Self-Etch Adhesive (3M ESPE); AdheSE One (Ivoclar Vivadent)
مع العلم انظمة الجيل السابع تحتاج دوما لتخزينها في الثلاجة refrigeration لمنع البوند من التفكك degrading

وفي الواقع فان فعالية البوند في هذين الجيلين هي أقل منها في الجيلين السابقين وذلك بسبب عدم استمرارية فعالية المكونات الحامضية acidic components في هذه الاجيال الاخيرة وتحول حموضتها الى الاعتدال تدريجياً وبالتالي نقصان فعالية تخريش العاج وضعف الارتباط مع hybrid layer مقارنة مع انظمة total-etch systems السابقة

قد يتساءل البعض :طالما أن الجيلين الرابع والخامس total etch systems لديها قوة الارتباط الافضل...فلماذا الحاجة اذا لتطوير الجيلين السادس والسابع اساساً؟! 
الاجابة على ذلك هي انه هناك امور اضافة لقوة الارتباط تؤخذ بعين الاعتبار في الممارسة السريرية حين انتقاءنا للبوند ..مثال على ذلك الحساسية بعد التطبيق postoperative sensitivity حيث ان الاخيرة لا يمكن التحكم بها مع انظمة الجيلين الرابع والخامس (total-etch system) لاننا نستخدم معها التخريش بحمض الفوسفور كما قلنا والذي قد يخرش مناطق اعمق من المطلوب في العاج (بسبب ترك الحمض مدة اطول على سبيل المثال) او بسبب التجفيف الزائد overdrying مما يؤدي الى انخماص collapse الكولاجين وبالتالي عجز ال primer و بالتالي ال bond على الوصول الى هذه المناطق وختمها تاركة العاج عرضة للحساسية بعد التطبيق ..هذا الامر تم تجنبه مع انظمة الجيلين السادس والسابع والتي يكون فيها ال primer ذو قدرة على الوصول وال bond على الختم أفضل

الجيل الثامن : Eighth generation: آخر صيحة في عالم البوند... حتى لحظة كتابة هذا المنشور 
dual-cured 
Universal bonding systems (self-etching with reinforce nanosized fillers
تمت في هذا الجيل اضافة ذرات مالئة مجهرية microscopic filler particles (nanofillers مؤلفة من colloidal silica لزيادة قوة الراتنج resin ...يصل حجم هذه الذرات الفائقة النعومة الى 0.0007 ميكرون ! (قارنها بقطر الشعرة والتي تبلغ سماكتها تقريباً 40 ميكرون لتعرف مدى صغر حجمها!) 
تمت اضافة الفلورايد ايضاً لهذه الانظمة من universal adhesives والتي تدعي المعامل المنتجة امكانية تحريره ومنع نكس النخر recurrent caries حول حواف الترميمات..ولكن يبدوا ان هذه النقطة غير مقنعة علمياً بشكل مطلق بسبب ضئالة تحرير الفلور وصعوبة وصوله الى مستويات يمكن معها منع النخر!
تدعي الشركات ايضا فعالية اتحاد انظمة هذا الجيل (universal bond) مع المواد الترميمة ايضاً وليس فقط نسج السن! من الامثلة على ذلك Scotchbond Universal Adhesive (3M ESPE) (والذي ناقشناه في المنشور السابق كرد على تعليق زميلتنا د. Reem Saleh ) ..هذا البوند يمكن استعماله مع self-etch او total-etch وكذلك مع انظمة التصليب الضوئي light-cured او ثنائية التصلب dual-cured...وهناك نظام شبيه بهذا حديث ايضاً وهو Futurabond DC (VOCO)

ملاحظة : جمعت لكم معظم الانظمة التجارية المتواجدة في الاسواق للاجيال الرابع –الثامن في بوسترين اثنين للفائدة بناءاً على طلب الزملاء في المنشور السابق ..ودمتم


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




19- "عمل رائع دكتور ..لكن ماهي ديمومة مثل هذه الترميمات؟"

سؤال يطرحه العديد من الزملاء حينما يتم عرض حالة من الحالات التي تم انجازها بشكل متميز على هذه الصفحة او غيرها 
الحقيقة هذا السؤال منطقي ويأخذ بنا مرة أخرى الى حالة "real life" اي الواقع بعيداً عن الصور الجميلة للحالة فور انهاءها 
بمعنى ماذا سيكون مستقبل وديمومة longevity هذه الترميمات restorations بعد بضعة سنوات من نشر هذه الصور التي نالت اعجاب الجميع خصوصاً تلك الحالات اتي تم استخدام فيها الجانب "الرقيق" والاكثر محافظة minimally invasive من طب الاسنان?

المطلع على تعليقات معظم الزملاء والزميلات على معظم هذه الحالات يجدها منقسمة بين معجب ومؤيد لها وبين من يراها "لن تدوم طويلاً" لان الاستطباب الاصح لها (بنظره) هو الطرق الاكثر "راديكالية" اي التتويج مثلاُ والتخلي قليلاً عن مراعاة "مشاعر"النسج السنية الرقيقة في سبيل الديمومة longevity لهذه التعويضات
فهل هذا صحيح؟ ...هل ان مبدأ "طب الاسنان الاقل تخريباً" minimally invasive dentistry والذي ينادي باحترام النسج السنية وعدم استبدال ماهو بيولوجي بما هو صناعي هو ضرب من الفانتازيا التي لن تعطي ديمومة على المدى الطويل؟

الجواب : لا.. ليس بالضرورة طبعاً ....فكما ان نعلم نجاح اي ترميم وديمومته longevity يعتمد على عوامل عدة منها نوعية المواد المستخدمة كالكومبوزت مثلاً وجودته والنواحي المتعلقة بمهارة الطبيب والتقنية المستخدمة وشروط العمل من تعاون المريض والعزل isolation ومنع تلوث الترميم اثناء التطبيق ..الخ 
لكن لا ننسى احدى اكثر تلك العوامل اهمية هي : الاطباق occlusion على هذه الترميمات التي تم وضعها في بيئة ديناميكية تتعرض لقوى كبيرة وليست على "موديلات للاسنان للعرض فقط"
عندما نقول اطباق لا يعني ان نضع ورقة العض articulating paper بين الاسنان بعد وضع الترميم وان نطلب من المريض ان يعض ثم نلاحظ نقطة "غامقة" فنسحلها حتى يخف اللون! ...هذا = لاشيء باختصار 
فحص الاطباق الصحيح يعني ان نفحصه في الحالتين الساكنة static و الحركية dynamic والهدف منه اساساً في معظم الحالات الترميمية ان "لانغير" النموذج الاطباقي occlusal scheme للمريض بترميماتنا وان نحاكي الاطباق الاساسي للمريض وهو المبدأ المعروف في علم مداواة الاسنان الترميمية Restorative Dentistry باسم "conformative approach" وهو يتطلب ببساطة ان نسجل النموذج الاطباقي لمريضنا وان نعرف نمطه "قبل" بداية التحضير والترميم ثم نسجله بعد ذلك ونتأكد من عدم تغييره حتى لا نضع ترميماتنا دون دراية في مرمى قوى اطباقية occlusal load عالية ستؤدي الى انهيارها عاجلاً أم آجلاً مهما بلغت من جمالية اثناء انهاءها ...فأجمل امرأة على وجه الارض لن يحميها جمالها من ان تقضي دهساً بسيارة مسرعة حينما تعبر شارعاً مزدحما بالسيارات دون حذر !

مثال مبسط اضعه عن هذه الفكرة في الصور المرافقة والتي توضح حالة تعويض عن فقد ناب عند مريض يافع بواسطة جسر لصاق adhesive bridge ريثما يتم بلوغه العمر المناسب للتعويض النهائي definitive restoration ..ببساطة هذا الجسر يمكن ان يدوم لسنوات (وهو فعلاً كذلك) ويمكن ان يفك الصاقه debond ويفشل بعد يومين! 
الاجراء البسيط جداً والذي يحسن ديمومة هذا الجسر (وهذه حقائق مقترنة بالدليل والبحث) هو ان يتم تسجيل الاطباق الساكن والحركي والتاأكد من المحافة عليه و"تحييد" هذا الجسر عنه ...بمعنى من الواضح قبل التحضير ان القيادة guidance في الحركة الجانبية lateral movement هي على الضاحك premolar الذي استلم المهمة عن الناب بعد فقدانه وتمت المحافظة على هذا النموذج بعد الصاق الجسر وان محاولة ارجاع القيادة النابية canine guidance على الناب الذي هو الان دمية pontic لهذا الجسر اللصاق سيؤدي به الى الفشل debonding

خلاصة الامر : الحالات المحافظة والتي تمت قيها مراعاة الظروف المذكورة هي صفقة بيولوجية وجمالية رابحة وليس بالضرورة ان "نبري" 6 اسنان سليمة ونتوجها ليحصل المريض على صفقة قد تكون رابحة جمالياً لكنها حتماً خاسرة بيولوجياً


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك





20- مرجع ممتاز وشامل في مداواة الأسنانOperative Dentistry

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك 



 21- مقارنة معاجين الأسنان المضادة للحساسية desensitising toothpaste مع desensitising agent (مادة سادة للعاج) في معالجة الحساسية العاجية dentinal hypersensitivity:

, أود أن أشارككم بنتائج هذه الدراسة السريرية المقارنة والتي اجريت في Leeds في المملكة المتحدة والمنشورة في مجلة Journal of Dentistry 2013

قارنت هذه الدراسة 75 شخصاً يعانون من حساسية الأسنان على الأقل على سن واحدة موزعين عشوائياً على ثلاثة مجموعات:
المجموعة الأولى : مؤلفة من 25 شخصاً وصف لهم معجون أسنان عادي standard fluoridated toothpaste
المجموعة الثانية: : مؤلفة من 25 شخصاً وصف لهم معجون أسنان مضاد للحساسية desensitising toothpaste
المحموعة الثالثة: مؤلفة من 25 شخصاً تم تطبيق المادة السادة للعاج dentine bonding agent)
Seal
and Protect, Dentsply, USA) الموضحة بالصورة المرفقة وذلك لمرة واحدة فقط

طلب من مجموعتي معاجين الأسنان التقيد فقط باستعمال تلك الانواع من المعاجين وعدم استخدام اية وسائل أخرى مثل المضامض الفموية أو غيرها كما طلب من المرضى تسجيل درجة الحساسية على مشعر Visual Analogue Scale (VAS) وذلك عند بداية التجربة baseline , بعد اسبوعين , بعد 3 اشهر , وبعد 6 اشهر. 
كما تم تقييم الحساسية من قبل الباحث في العيادة بتطبيق تيار من الهواء البارد على السن المعنية عند بداية التجربة وبعد 6 اشهر وتسجيل النتائج

خلصت الدراسة إلى ان تطبيق المادة السادة للعاج (المزيلة للحساسية) dentine
bonding agent) اعطت نتائج أفضل في ازالة الحساسية ضمن فترة المراقبة مقارنة بمعاجين الأسنان المضادة للحساسية desensitising toothpaste والعادية standard fluoridated toothpaste .

طبعاً وعلى الرغم من ان هذه الدراسة السريرة المقارنة randomised controlled trial متقنة التصميم إلى حد ما , الا ان الموضوع بحد ذاته من الصعب ضبط متغيراته سريرياً 100% و لابد من الأخذ بعين الإعتبار العوامل التي تحد من تبني النتائج limitations بشكل مطلق ك evidence-based study

Reference: 
A practice-based randomised controlled trial of the efficacy of three interventions to reduce dentinal hypersensitivity
M. Gibson a, M.O. Sharif b, A. Smith c, P. Saini d, P.A. Brunton d

Journal of Dentistry 41 (2013)


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك





22- Fissure Sealant المادة السادة اللاصقة:
وجود الميازيب العميقة deep fissures على السطوح الطاحنة يشجع على تجمع اللويحة خصوصا في الأسنان حديثة البزوغ newly erupted teeth وعند وجود آفة نخرية بدئية دون حصول حفرة فإن المادة السادة اللاصقة تصبح مستطبة. 
هذه المادة عبارة عن مادة راتنجية resin coat تلصق ضمن الميزاب بعد تخريش السطح بتقنية التخريش الحمضي acid etch technique و سأستعرض هنا بشكل مختصر الخطوات العملية لتطبيق هذه المادة:
العزل Isolation : و هو أهم الإجراءات في نجاح تطبيق هذه المادة وإستخدام الحاجز المطاطي rubber dam يعتبر الآمثل
تنظيف السن بالفرشاة المحملة على القبضة و إستخدام مسحوق الخفان pumice و الماء (تجنب تلوث السن بالزيت الخارج من القبضة , حيث ان ذلك قد يفسد عملية التخريش)
التجفيف بشكل كامل 
التخريش الحمضي acid etching: و يتم باستخدام جل من phosphoric acid . يتم تطبيق التخريش على السطح الطاحن حول الميزاب المراد ختمه. زمن التطبيق 20-30 ثانية
الغسل washing: ويتم لمدة 15-20 ثانية 
التجفيف drying: لمدة 15 ثانية
تطبيق المادة السادة اللاصقة: Sealant application
التصليب الضوئي light curing لمدة 20 ثانية 
تحري الآطباق checking the occlusion : بإستخدام ورقة العض articulating paper ونعديل النقاط العالية .


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



فقط للتذكرة أن 23-تطبيق التخريش الحمضي:

  سواء بشكله السائل أو جل يجب أن يكون بلطف 
وبإستخدام الفرشاة الخاصة 
مع تجنب حك الميناء 
حيث أن هذا من شأنه أن يفسد نموذج التخريش الحاصل

The etchant may be gently applied with a small bore syringe, fine brush or mini sponge held in pair of locking tweezers.

Rubbing the enamel surface should be avoided because this burnishes the friable prisms and obliterates the etch pattern

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك






 24- الأداة الموضحة في الصورة والمسماة “Tooth Slooth”

وهي اداة مطاطية تستخدم لتحري الصدوع cracks في الأسنان وخصوصاً فيما يعرف ب “the cracked tooth syndrome” بحيث ان وضع رأس هذه الأداة (المقعر نوعا ما) على رأس كل حدبة cusp على حدة يسمح بتحري وجود ألم فيها بشكل انتقائي selective chewing forces حيث ان الألم غالباً مايكون عند فصل الأسنان عن بعضها ويفسر ذلك بحركة السوائل ضمن الأقنية العاجية المتمزقة ruptured dentinal tubules نتيجة ضغط المنطقة compression ثم تحريرها release فجأة 
غالباً مايترافق الألم عند مرضى “ cracked tooth syndrome” بقصة شدة في وتيرته عند انتهاء دورة المضغ chewing cycle لنفس السبب
الجدير بالذك ان هناك طرق متقدمة لتحري الصدوع في السن مثل trans-illumination

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



25- سلسلة Evidence-based Dentistry

 أيهما أفضل سريرياً : حشوات الكومبوزت المباشرة Direct composite restorations ام ترميمات الكومبوزت غير المباشرة indirect composite inlays على الأسنان الخلفية؟

أجرى Mendonca et al في 2010 دراسة سريرية لمقارنة هذه الترميمات حيث قام الباحثون بوضع 76 ترميماً على الأسنان الخلفية لمرضى كان منها 44 جشوة كومبوزت مباشرة و 32 ترميم inlay كومبوزت غير مباشرة وفاموا بمتابعة هؤلاء المرضى لمدة سنة لتحري العوامل التالية:
تغير اللون حول الحواف marginal discoloration 
نخر ثانوي secondary caries
تغير الشكل التشريحي anatomic form
قوام سطح الحشوة surface texture 
الإنطباق الحفافي marginal integrity 
حساسية اللب pulp sensitivity

وكانت النتائج كما يلي:
لوحظ تغير في اللون حول الحواف في كلا المجموعتين
أظهرت حشوات الكومبوزت المباشرة انطباقا حفافياً أفضل منه في الترميمات غير المباشرة
وكانت هذه الفروق ذات دلالة احصائية statistically significant 
بالنسبة للعوامل الأخرى لم تشاهد اية منها خلال سنة في المجموعتين

خلص الباحثون إلى النتيجة التالية:
ترميمات الكومبوزت الخلفية المباشرة أفضل من تلك الغير مباشرة من ناحية الإنطباق الحفافي marginal integrity وكلا الشكلين مقبولين سريرياً clinically acceptable إجمالاً.

وضعت لكم نتائج هذه الدراسة, وكما وعدت, بناءاً على تساءل بعض الزملاء الكرام

طبعاً هذه دراسة واحدة والمتابعة خلال سنة فقط وياحبذا مشاركة الزملاء المختصين بهذا المجال.

المرجع بالكامل: 
Direct composite restorations versus indirect composite inlays : one year results 
Mendonca et al 
The Journal of Contemporary Dental Practice , Volume 11 , No 3 , May 2010

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




 26- حفر الصنف الثاني class II Cavities ذات التحضير الدهليزي اللساني الواسع wide B-L prerps وصعوبة ترميم منطقة التماس contact area بالشكل الأمثل ..
أشكركم بداية جميعاً على التفاعل والمشاركات القيمة والحقيقة بعض الزملاء أعطى بعض الحلول الجيدة والتي تنم عن المام وخبرة في هذا المجال وطبعاً لكل طريقته المفضلة التي يعتمدها وقد تكون النتائج متشابهة بالرغم من اختلاف التقنيات ونظام المسندة matrix band system المستخدم
أود أن أذكر احدى الوسائل المقترحة ف مثل هذه الحالات حين يكون استخدام المسندة الجزئية sectional matrices صعباً أو غير ملائم . 
المشكلة ايضاً (كما ذكرت في التعليقات) ان استخدام المسندة الكاملة التقليدية conventional Tofflemire Band لا تحقق لنا أحياناً منطقة تماس جيدة حين استعمال الكومبوزت تحديدأ (حتى مع محاولة دفعها بالمصقلة burnishing احياناً ) ويلجأ البعض لعمل فتحة فيها حتى يتم دفع الكومبوزت منها نحو السن المجاورة لهذا الغرض..(بعض المساند bands تحوي على فتحة جانبية اساسا) والسبب ان هذه المساند bands تعطي منطقة تماس مسطحة flatten out حين شدها حول الحفرة واذا ما تم ارخائها قليلاً فانها تبتعد عن عنق السن! 
موجود في الاسواق حالياً مساند كاملة ذات شكل معدل عن التقليدية كحل مقبول في مثل هذه الحالات منها الاانواع التالية (الصورة اليسرى):
Greater Curve Tofflemire 
Slick Bands Right-Curve Tofflemire

ميزة هذه المساند المعدلة انها تقوم بالتضييق حول منطقة عنقة السن (تتخصور) في الوقت الذي يندفع فيه الثلث العلوي للمسندة بالاتجاه الجانبي لتشكيل منطقة التماس (الصورة الوسطى توضح مقارنة بين الشكل التقليدي في الاسفل والشكل المعدل في الاعلى وذلك بعد شد المسندة حول حفرةالتحضير cavity prep )

ولتحقيق منطقة التماس المثالية ينصح مع هذه المساند استعمال الاداة (التي في الصورة اليمنى ) وتسمى اداة تشكيل التماس contact former والمعروفة تجارياً باسم Contact Pro Plus وميزتها انها تمكن من تطبيق الكومبوزت ورص طبقاته فوق بعضها وبنفس الوقت دفعه باتجاه السن المجاورة اثناء التصليب curing حيث ان النهاية القمعية لهذه الاداة حاوية على عدسة شفافة لتركيز الضوء light-concentrating lens وراس مستدق tapered تمكن من تحقيق هذا الغرض وتمرير ضوء التصليب في نفس الوقت حيث ان بعد تصلب نقطة التماس وسحب الاداة يبقى نفق صغير مكان راس الاداة يمكن ملءه بالكومبوزت لاحقاً بعد ضمان تحقيق نقطة التماس تلك (الصورة اليمنى)

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك




27- تهيئة سطح العاج Priming the dentine surface ....وال"سباجيتي"

احببت ان اشارككم بهذ النقطة التي اناقشها مع طلاب الدراسات العليا غدا ضمن نقاط عديدة تتعلق بالارتباط بالعاج bonding to dentin

من المعروف ان مرحلة تهيئة سطح العاج dentine conditioning هي مرحلة هامة في سياق الترميمات الراتنجية resin restorations مثل الكومبوزت composite وارتباطها بالعاج ..و كما نعلم يتم استخدام حموض خاصة primers تعمل على تغيير شكل العاج وخواصه وازالة طبقة اللطاخة smear layer الناتجة عن عملية تحضير الحفرة prep ...هذه الحموض تعمل بشكل اساسي على ازالة تمعدن العاج داخل وحول الاقنية العالجية dentinal tubules مع الابقاء على قالب الكولاجين Collagen Matrix بشكل متين وتمنع انخماصه collapse ...هذا القالب سيعمل عمل القضبان التي تستعمل حول البناء scaffolds اثناء عملية البناء او الترميم

تشبه هذه العملية صورة اعواد معكرونة الساجيتي المرفقة حيث تظهر الصورتين العلويتين كيف انه بعد تهيئة العاج بشكل جيد لاستقبال البوندbond تبقى الياف الكولاجين (عيدان السباجيتي هنا) بشكل قائم لاستقبال البوند bond ...
بعض المواد المهيئة للعاج المستعملة تحوي glutaraldehyde والذي يعمل على تقوية الياف الكولاجين هذه (القضبان) عبر تشبيكها مع بعض بشكل متصالب cross linking لتمنع انهيارها والابقاء عليها (شبهتها بنقاط المربى في الصورة الثانية على عيدان السباجيتي)

الفائدة السريرية هنا ان هنا بعض الاخطاء الشائعة في الممارسة السريرية التي قد "تفرطلنا المعكرونة" هنا احداها زيادة معالجة العاج بالحمض او البريمر over-treated ممايؤدي الى ازالة التمعدن من العاج بشكل زائد الذي سيؤدي بدوره الى انهيار قالب الكولاجين هذا والخطأ الاخر هو التجفيف الزائد للعاج desiccation مما يعرقل عملية اختراق البريمر وتمكين هذه القضبان ما يؤهب الى انهيارها ايضا (الصورة في الاسفل حيث تصبح غير نافعة لارتباط البوند والترميم في النهاية) ... لذلك النزعة الان نحو مايعرف باسم "wet bonding" الا وهو الابقاء على العاج رطباً من اجل ارتباط افضل

للامانة العلمية فكرة "السباجيتي" مأخوذة من Stephen Bonsor لكن الصور والطبخة واضافة مربى الفريز"شغل ايديا وحياة عينيا"


 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك



 


  28- شكل امتداد النخر caries

عادة هذا النمط المخروطي او المثلتي في العاج dentin..كما هو واضح في الصورة , كما هو معروف ان هذا الشكل يتبع بشكل اساسي بنية وشكل الاقنية العاجية Dentinal tubules التي عادة ما تكون متراصة مع بعضها في منطقة العاج الداخلي inner dentine بالقرب من اللب (وذلك لصغر المساحة المتاحة لخلايا odntoblasts في هذه المنطقة) بينما تكون اصغر قطراً narrower واكثر تباعداً further apart في منطقة العاج الخارجي بالقرب من الملتقى المينائي الملاطي ADJ (الامر الهام في عملية الارتباط bonding للمواد الراتنجية resin materials كما هو معروف)
اضف الى ذلك فان هذه الصورة المميزة (مأخوذة من الانترنت) تشرح بشكل واضح المناطق المختلفة لامتداد آفة النخر carious lesion على الشكل التالي:
- منطقة تخرب الميناء enamel cavitation ومن ثم امتداد النخر نحو الملتقى المينائي العاجي ADJ حيث يصبح العاج الان مؤوفاً necrotic وليناً والذي بتوجب ازالته وتجريفه بشكل تام (عادة بالمجارف اليدوية بسهولة)
-تليها منطقة Bacterial Invasion حيث تغزو البكتريا الاقنية العاجية وتحل محتواها من البروتين ليصبح العاج لينا هنا ايضا لكن اكثر قساوة بقليل من المنطقة السابقة ويتوجب ازالته بالسنابل burs الدوارة 
- المنطقة الاعمق هي منطقة Zone of Demineralisation حيث يزال فيها التمعدن لكن هذه المنطقة "خالية من البكتريا" ...نظرياً بمكن الابقاء عليها لكن المشكلة في عدم القدرة سريرياً clinically على التمييز بينها وبين المنطقة السابقة الا باستعمال كواشف النخر الخاصة Caries detector dyes التي لها القدرة على صبغ القالب العضوي للعاج ناقص التمعدن organic matrix of less mineralized dentin وبالتالي يمكن ان تفي بالغرض 
- المنطقتين الاخيرتين Sclerotic و Terrtiary Dentine هما ردود فعل دفاعية من قبل خلايا odontoblast واللب نفسه (على شكل tertiary dentine ) بزيادة توضع الاملاح المعدنية ضمن الاقنية وحول اللب لوقف هجوم الحامض والبكتريا باتجاه اللب فيغدو العاج قاسياً في هذه المنطقة

 اضغط للذهاب لرابط هذه المقالة على مجموعة Top Tips in Dentistry على فيس بوك






 


ألبوم الصور

استفسارات المرضى


اكتب استفسارك


الهاتف:
البريد الإلكتروني:
*نص التعليق: